病例分析7幻灯片.pptVIP

主诉：患者、女性70岁、反复腹痛、腹胀持续3个月、加重3天 现病史：患者于三个月前无明显诱因出现腹胀、腹痛、呈持续性隐痛、无腹泻、间断排气排便、偶有稀便、大便无形、纳差、偶有恶心、呕吐、无胸闷、胸痛、无喘憋及呼吸困难、无头晕、头痛、无发热、无咳嗽、咳痰、无尿频、尿急、尿痛，不伴有体重下降、与饮食无关、于当地医院间断治疗、查肠镜（-）、给予口服药物偶有缓解、2天前腹痛加重，来诊。 既往史：胃炎史多年、无高血压、糖尿病及心脏病、结核接触史 查体：T 36.7℃ P 52次／分 R 18次／分 Bp 170／100mmg、神清语利、双侧瞳孔正大等圆、对光反射灵敏、皮肤干燥、粘液性水肿明显、口唇无紫绀、颈软、无抵抗、颈静脉无充盈、双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗、心律齐、未闻及杂音、腹软、伴有腹部揉面感、左上腹可闻及鼓音、无压痛、肝脾肋下未触及、双下肢轻度水肿、四肢肌张力正、双侧巴氏征（-） 初步诊断？ 下一步检查？ 实验室检查：血常规正常 离子（-) 结肠镜(-) 腹部CT(-) 胰腺（-） 心电图：窦性心动过缓 CEA升高 初步诊断什么病？ 病例分析 本病例特点： 患者老年女性病程三个月加重两天不伴有体重下降、食欲减退。 主要体征为左上腹可闻及鼓音。 心电图主要为心率慢. CEA升高 皮肤干燥、粘液性水肿明显。 可能引起本病因素： 1、缺血性肠病：患者老年女性间断腹痛腹胀三个月、不伴有体重下降和食欲减退等缺血性表现、不排除。 缺血性肠病特点:缺血性肠病（ischemicboweldisease）是因肠壁缺血、乏氧，最终发生梗死的疾病。本病多见于患动脉硬化，心功能不全的老年患者。病变多以结肠脾曲为中心呈节段性发生。造成结肠缺血的直接原因多为肠系膜动、静脉特别是肠系膜上动脉因粥样硬化或血栓形成引起的血管闭塞及狭窄。心力衰竭、休克引起血压降低，肠局部供血不足也可成为发病原因。 临床表现 : 无论何种原因引起的肠道缺血，其临床表现类似，虽然数症状和体征无特殊性，但仍有其特点，对诊断有一定的价值。最常见的表现是突发左下腹痉挛性疼痛，伴有明显便意，在之后的24h内便血，为鲜红色或暗红色血与粪便混匀，出血量不大，极少需输血，否则需考虑其他诊断。由 于肠道缺血导致肠功能紊乱，可出现恶心呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等症状。病变早期肠粘膜及粘膜下层出现出血及水肿，粘膜呈暗红色。伴随病程的进展及病变的加重，表层粘膜坏死、溃疡形成。病变严重者，肠壁全层坏死（透壁 性梗死transmuralinfarction），甚至引起肠壁破裂、腹膜炎、休克致死。梗死面积小者可不穿透肠壁，局部发生纤维化。病变自愈后可因瘢痕形成引起肠狭窄。 结肠镜检查:具有确诊意义，特别是在便血期的急诊内镜检查，是早期诊断的关键。并能确定 病变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查，有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断。 综合分析：缺血性肠病除外 肿瘤因素不除外。 肠道淋巴瘤不除外。 慢性炎症不除外 痢疾结核史除外 肠道梗阻因素： 肠梗阻的分类及临床表现：肠梗阻，指肠内容物通过障碍，通俗地讲就是肠道不通畅。这里肠道通常是指小肠（空肠、回肠）和结肠（升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠）。急性肠梗阻是最常见的外科急腹症之一，在急诊室可经常遇到。由于种种原因，死亡率仍较高，约为5%~10%；若再发生肠绞窄，死亡率可上升到10%~20%。 （一）按梗阻的原因分为： 　　1． 机械性肠梗阻 　　2． 非机械性肠梗阻（动力性肠梗阻 、缺血性肠梗阻） 　　（二）按肠壁血供情况分为： 　　1． 单纯性肠梗阻：仅有肠腔阻塞，而无肠壁血供障碍； 　　2． 绞窄性肠梗阻：在肠腔阻塞时，腔壁因血管被绞窄而坏死；三）按梗阻发生的部位分为： 　　1．小肠梗阻：又可分为高位小肠梗阻和低位小肠梗阻； 　　2．结肠梗阻： （四）按梗阻程度分： 　　1. 完全性梗阻； 　　2. 不完全性梗阻。 　　（五）按起病缓急分： 　　1． 急性肠梗阻 　　2． 慢性肠梗阻 肠梗阻最主要的临床症状是腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状。 （1） 腹痛：机械性肠梗阻因肠蠕动增强，常有阵发性腹绞痛。腹痛发作时病人常自感腹内有气体窜行，可见到或扪到肠型，听到高亢肠鸣音；如果是不完全肠梗阻，当气体通过梗阻后，疼痛骤然减轻或消失；肠扭转和肠套叠时，因肠系膜过度受牵拉，疼痛为持续性并阵发性加重；到病程晚期由于梗阻以上肠管过度扩张、收缩乏力，疼痛的程度和频率都减轻；当出现肠麻痹后，腹痛转变为持续性胀痛。 （2） 呕吐：呕吐的频度、呕吐量及呕吐物性状随梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻(主要指十二指肠和空肠近侧)呕吐出现较早、较频繁，呕吐量较多；低位梗阻呕吐出现较晚，次数也较少，呕吐量较少，