病历书写规范(浙江)课件.ppt

医嘱执行及记录要求 药物过敏反应皮试结果由护士直接记录 在临时医嘱单上，并实行双签名制(无其 他护士时可由在岗医师签名)。若为阳性 结果，“+”用红笔表示 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 医嘱执行及记录要求 长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 医嘱执行及记录要求 护士执行长期备用医嘱(P.R.N)后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 医嘱执行及记录要求 若医师重整医嘱，重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和执行护士(签名) 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 希望大家 认真温习和巩固 认真规范地书写病历 通过这次培训要有提高 若在实际工作中有疑问，请到办公室处索取参考资料 几件事 出院患者和产后患者的家庭随访 院内感染事宜，大家要认真的践行 “CoMi光子修复技术” 我院临床用血申请及输血流程（2008） CoMi光子修复技术 是目前国际上治疗宫颈糜烂的最佳疗法，是世界卫生组织推荐的高效疗法，也是FIGO（国际妇产科联合会）推荐的一次性有效疗法“CoMi光子修复技术”治疗宫颈糜烂具有精确高效、无创无痛、不复发的优势，在历时8年的严谨论证下，临床治疗2520万患者后正式推向全球。长征妇产医院宫颈疾病中心被指定为“CoMi光子修复技术”全国首批推广医院 CoMi的机理与优势 英国““CoMi光子修复技术”利用光子的组织穿透性，加速细胞的新陈代谢，由里向外彻底清除病灶，使宫颈糜烂面单层柱状上皮破坏，使其坏死脱落后，为新生的复层鳞状上皮覆盖，糜烂组织在光子穿透和细胞的新陈代谢过程中，实现组织重建，宫颈恢复光滑如初 对宫颈进行由里向外的全新无创治疗模式，对宫颈无损伤。治疗过程无疼痛，术后不留瘢痕，且能较好地避免出血或感染等并发症，具有术后不影响生育功能、不影响性生活等优点 精确穿透定位治疗（一种非常精细的手术不影响周围正常组织） 最关键的是“CoMi光子修复技术”是一次修复即能达到治疗目的。 我院临床用血申请及输血流程（2008） 输血是临床治疗病人的重要手段之一，输血有风险已不是一个简单的医疗事故问题，随着性病、艾滋病的蔓延，输血风险现已成为一个严重的社会问题。“血液质量重于泰山”是我们医务人员时刻牢记的质量管理理念，严格按照《献血法》和《临床输血技术规范》的要求，结合我院的实际情况，制定了我院输血的规章制度、岗位职责、标准操作规程强化职工的标准化、规范化意识，确保输血安全。望大家认真学习执行。 谢谢大家！ 转科记录 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外) 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成(急、危重患者须即时完成) 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 转科记录 转科记录可在病程记录中接着书写，不另立页，但需标明“转出(入)记录”小标题。 转入记录内容包括： 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 转入记录 (1)一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转入日期。 (2)转科理由。 (3)接收时病情和体检结果，重点写明转入本科诊治的疾病情况。 (4)转入诊断、诊疗计划以及医师签名等。 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 转出记录 转出记录内容包括： (1)一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转出日期。 (2)转科理由。 (3)转出时病情和体检结果，重点写明转出本科诊治的疾病情况。 (4)转出诊断、计划以及医师签名等。 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 出院记录 见本院病例 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 住院病历排列顺序 一、住院期间的病历排列 (1)体温单(按日期顺序倒排) (2)长期医嘱单(按日期顺序倒排) (3)临时医嘱单(按日期顺序倒排) (4)入院记录。 (5)病程记录(按日期顺序排列) 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 住院病历排列顺序 (6)手术、麻醉知情同意书 (7)麻醉记录单 (8)手术护理记录 (9)手术记录单 (10)护理入院录 (11)一般护理记录单 住院病历排列顺序 (12)危重护理记录单 (13)会诊记录单 (14)特殊检查(治疗)同意书 (15)各种检查报告单(X线摄片、心电图、B超、病理、CT、MRI等) 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 住院病历排列顺序 (16)化验单(三大常规、生化检查等，按日期顺序粘贴) (17)入院证 (18)病案首页 (19)门诊病历 (20)其他有关的医疗文件资料 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 出院后的