真菌感染现状与药物合理应用7课件.ppt

IFD的诊断 确诊 IFD的诊断 临床诊断 IFD的诊断 临床诊断 * * * 两性霉素B临床应用 两性霉素B口服吸收不良且不稳定，仅能静脉滴注。吸收后仅有微量药物进入脑脊液，治疗隐球菌脑膜炎时需鞘内注射。 两性霉素B多从小剂量开始，突然给予大剂量或有效剂量可使病情恶化。 * 5-氟胞嘧啶（5-fluorocytosine, 5-Fc） 抗菌谱:窄谱。对念珠菌属、新生隐球菌、申克孢子丝菌、卡氏枝孢霉、疣状瓶霉等有作用 口服吸收良好。蛋白结合少，血循环中游离的药物水平较高；分子量小，易通过血脑屏障。 毒性低。5-FC体内不被分解代谢，主要通过肾脏清除，口服后90％的药物在24h内以原形形式从尿中排出。肾功能衰竭的患者药物半衰期明显延长，要调整剂量。 * 5-FC临床应用 适用于念珠菌属、新生隐球菌、球拟酵母等引起的感染。对曲霉病、孢子丝菌病和着色芽生菌病也有效。 单独使用易产生耐药性，宜与两性霉素B同时使用。联合应用治疗念珠菌及隐球菌感染可起协同作用，尤以白念珠菌感染时这种协同作用更为明显。5- FC+氟康唑或伊曲康唑合用治疗艾滋病患者隐球菌脑膜炎有效。 * 本例患者治疗建议？ 建议： （1）给予两性霉素B：首日1 mg + 5%葡萄糖注射液500 mL（避光），滴注时间大于6 h（禁用氯化钠注射液），用药前给予2mg地塞米松磷酸钠入壶，以减少不良反应。如可耐受，隔日增加2 mg，至每日50 mg，累计3 g； （2）合并使用氟胞嘧啶0.5 g，tid，po；观察病情变化，特别是颅压及重要生命体征，及时给予降颅压、保护脑神经治疗，防止脑疝。 * 两性霉素B 加量至每日35 mg 时，出现低血钾（1.08 mmol·L-1）及心电图异常（室颤）的严重不良反应，治疗难以继续，此时有何建议？ 患者应用两性霉素B 及氟胞嘧啶抗真菌治疗已经一月余，用药过程顺利，遂建议： （1）因两性霉素B 治疗有效，且尚未达到治疗总剂量，应继续给予两性霉素B治疗，剂量暂时维持在每日35 mg，密切观察患者病情变化，出现不适可临时减药或停药； （2）继续给予氟胞嘧啶0.5 g，tid，po； （3）停用地塞米松磷酸钠入壶； （4）适量补钾，嘱病人多食含钾食物，如香蕉、葡萄干； （5）密切观察患者体温、肝肾功能变化及对两性霉素B耐受情况。 * 有哪些措施可以减轻两性霉素B的不良反应？ 1）两性霉素B的肾损害： 两性霉素B的肾损害是呈剂量依赖性的 针对我国成人0.7 mg/ kg·d 以下对肾功影响小,总剂量在4 g以下基本没发生不可逆的肾功损害 在使用中不仅要注意单次剂量,还应重视累计剂量,必要时采取序贯治疗。 保证肾脏的灌注,使尿量 2000 ml/d 缓慢滴注不仅可减少静脉炎的发生,也可减少肾功损害的发生率。按说明书一般滴注6～8 h, * 2）　约40%～50%的患者会出现不同程度的低血钾,当联合使用激素时发生率更高 及时的监测电解质和补钾是必要的,以免引起心律失常 * 3）　两性霉素B局部反应发生率也较高 由于本品刺激性大,不可作肌内注射,静滴时也应经常改变注射部位,将药物稀释至浓度10 mg/100 ml以下,酌情加入低剂量糖皮质激素,可以减少静脉炎和疼痛的发生。 4）两性霉素B 的胃肠道反应较多,主要是食欲不振、恶心、呕吐 加入适当激素可减轻 * 5）　两性霉素B对血液系统毒性反应主要是正常红细胞性贫血,偶可有白细胞或血小板减少。 贫血出现在早期,一般持续6～8周后自行恢复。减慢滴速可减少对红细胞生成素的抑制作用。 6）两性霉素B对心血管的影响主要是可引起室颤、心脏骤停 可通过减慢滴速,及时调节电解质,特别是补钾来减少发生。 * 　注意：配制两性霉素B的溶媒必须是5%葡萄糖注射液。不能使用氯化钠注射液,因可产生沉淀,也不宜用10%的葡萄糖溶解 本品在光照下不稳定,应避光缓慢静滴。 * 5-FC 不良反应： 有厌食、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。 血药浓度 100mg/L可有WBC和PT减少，要常规进行对外周血白细胞和血小板计数的检查。定期检查肝肾功能并注意对骨髓的抑制作用 禁忌症： 肝、肾功能损害，白细胞或血小板减小患者以及孕妇慎用。 * 若本例患者接受两性霉素B和5-FC的联合治疗后，症状好转，但是治疗中不能耐受两性霉素B，治疗该如何改变？ IDSA建议：对于无免疫缺陷的脑病患者，两性霉素B的剂量为0.7~1mg/ kg*d +5-FC 100mg / kg*d ,疗程为6至10周，若患者实在难以耐受两性霉素B，可按上述方案治疗2周后，巩固期改口服氟康唑400mg/d,疗程≥10周。（为降低两性霉素B毒性，可用两性霉素B脂质体） * 多烯类抗真菌药剂型的改进 名 称 两性B含量 每日剂量 两性霉素B去氧