肾脏替代治疗幻灯片.pptVIP

肾脏替代治疗 安徽医科大学附属医院肾内科 肾脏的生理功能包括 排泄功能及内分泌功能。 肾脏的排泄功能就是通过生成尿液达到排泄代谢废物及外源性毒物；调控和保持内环境理化因素相对稳定。 肾脏替代治疗:（renal replacement therapy RRT） 肾透析 : 腹膜透析及血液透析 肾脏移植 腹膜透析中的几个相关问题 腹膜透析（peritoneal dialysis PD） : 是利用腹膜的半透膜特性，通过在腹腔内不断更换透析液，在腹膜血管内血浆与腹透液成分之间建立一定的浓度和渗透梯度,依赖透析弥散和超滤的作用，达到血液净化的目的。 腹膜透析的适应症 肾脏内科：ARF、CRF 内科：严重电解质紊乱（高钾、低钙），药物难以纠正的代谢性酸中毒，充血性心力衰竭，体内代谢紊乱—高尿酸、肝昏迷等。 外科：急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、烧伤毒血症 其他：肿瘤—局部化疗、腹腔内化疗，精神科—精神分裂症，皮肤科—牛皮癣。 腹膜透析的相对禁忌症 腹壁广泛性感染及腹腔内广泛粘连； 腹部手术后2-3天； 腹腔内巨大肿瘤、妊娠、疝气、子宫脱垂、膈疝； 严重肺部感染，腹压增加，呼吸困难； 严重休克。 透析管及其插植方法 透析管：Tenckhoff管至今仍被认为是最佳的透析管。双涤纶套可避免漏液，防止感染，保持透析管通畅。灭菌装置、O型管组、双袋透析的发展，使感染的发生率进一步降低。透析管相容性改善，减少和避免了植管后透析管移位。 插植方法：脐下3cm腹正中、正中线旁、麦氏切口。荷包缝合腹膜，将透析管放入膀胱（子宫）直肠窝。皮下隧道引出透析管。 透 析 液 电解质的成分和浓度要与正常血浆相似。目前的透析液多为无钾透析液，以葡萄糖的浓度调整渗透压。 透析液的研究进展注重于易调整的透析液浓度，增加透析液的营养，减少对腹膜的刺激及减少葡萄糖引起的高血糖、高血脂、心血管并发症等。如：多聚糖、白蛋白等。 透 析 方 式 间歇性腹膜透析（IPD） 持续性非卧床的腹膜透析（CAPD） 持续性循环式腹膜透析（CCPD） 其他：夜间间歇性腹膜透析（NIPD）、潮式腹膜透析（TPD）、夜间潮式腹膜透析（NTPD）、间歇型全日腹膜透析（IWPD）等。 间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis IPD） 适应症：植管后1-14天；急性肾功能衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅速清除小分子物质的情况下；肺、脑水肿；中毒。 方法：每天8-10次，1小时/次，即：入液15分钟—留腹30分钟—出液15分钟，注入500ml透析液封管。 持续性非卧床的腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD） 适应症：无高分解状态下的尿毒症替代治疗。 方法：4-6次/天，2000ml/次，留腹4-6小时。每天透析液总量8000ml-10000ml。 充分透析的指标 一般状态、营养良好，体力恢复，无不适感觉，有生活和工作能力。 无水、电解质和酸硷平衡的明显改变。 血压正常（使用或不使用降压药）。 无尿毒症的周围及中枢神经系统紊乱。 尿素清除指数（KT/V1.7）增高，提高生存率 停透的指标 ARF：1、原发病灶祛除或控制。2、多尿期开始3天以上。3、病人无高分解代谢。试停透3天尿素氮、肌酐、钾离子不升高。 CRF：1、祛除了可逆因素或控制了原发病的活动。2、尿量1000ml/天。3、试停透1周，非透析治疗血钾、钠、血压、尿素氮、肌酐、体重稳定，无尿毒症症状（留管观察3~6个月）。Ccr5ml/min。 腹膜透析的常见并发症 腹膜炎：感染性、化学性、硬化性 与透析管有关的并发症 与透析液有关的并发症 心血管并发症 肺部并发症 超滤失败 细菌性腹膜炎 诊断标准： 腹膜炎的症状和体征。 透析液混浊，WBC100个/mm3,N75%. 细菌培养阳性； 2项即可确诊，WBC500个/mm3，可以无培养。 细菌性腹膜炎 处理： 立即留取标本送细菌培养：留取标本送常规和培养。 CAPD改为IPD。不提倡透析液冲洗腹腔。 减少高渗透析液使用。 局部使用抗生素，中毒明显时要全身用药。 加肝素4mg/L，防堵管及粘连。 对症：腹痛可用阿托品、颅痛定，也可以腹腔内留200~300 ml透析液，然后再注入利多卡因0.2~0.3，转动体位，半小时后再开始透析。 血液透析的几个相关问题 HD的适应症与相对禁忌症 HD中的并发症及其防治 其他血液净化疗法 血液透析（hemodialys