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自然流产的研究进展 惠州市第二妇幼保健院 郭碧辉 前沿学术综述 世界卫生组织将流产定义为妊娠在20~22周以期终止、胎儿体重在500g以下者。目前我国采用的定义为妊娠在28周以前、胎儿在1000g以下者。 因不同国家和地区对流产和早产限定的妊娠时期范围不同而有差异， 在人类全部妊娠中，75%以自然流产而告终。大部分胚胎在着床后很快就停止发育，仅仅表现为月经过多或者月经延期。 在所有临床确认的妊娠中，自然流产的发生率约为15%，连续2次及2次以上自然流产的发生率为5%，连续3次及三次以上自然流产的发生率为0.5~3%。 病因学： 复发性流产（RSA 指连续发生3次或者3次以上的自然流产，其中50%左右可以找到明确原因。 已知病因 遗传因素 生殖器官疾病 其他因素 血栓性疾病 内分泌因素 遗传因素 复发性流产夫妇中染色体异常约占4%，非流产夫妇中此比例0.2%。 妊娠结局取决于染色体结构异常的类型、大小、位置。 夫妻染色体异常中，以平衡易位最常见； 常染色体平衡易位及罗伯逊非同源易位者有机会获得正常妊娠，但也可能发生流产及胎儿异常。 胚胎染色体异常也是流产原因之一。最常见的胚胎染色体异常包括：三倍体、X单体、多倍体。 三倍体多发生在16号、22号染色体。 由胚胎染色体异常导致的复发性流产中，三倍体、四倍体占30%，X单体占20~30%。 生殖器官疾病： 子宫畸形是由于苗勒管融合异常造成的，其中以子宫纵膈最为常见。在自然那流产患者中有15%~20%与苗勒管融合异常有关：它不利于着床、纵膈部位内膜发育不良、对甾体类激素的敏感性下降以及子宫腔结构异常，均与流产发生有关。 子宫机能不全是造成晚期自然流产及早产的重要原因：非孕期8号Hegar扩张棒通过宫颈内口无阻力；无痛性宫颈管消失、宫颈扩张等宫颈的形态改变。 Asherman综合征是手术损伤后造成的宫腔粘连，其中88%的患者曾与流产后或者产后经历了刮宫术。由于宫腔体积缩小及内膜的损伤，对甾体激素应答下降，不利于着床，造成复发性流产。 内分泌因素： 黄体功能不全（LPD 指在分泌期及早孕期数量上或者时间上类固醇生成缺乏，低水平的孕激素导致子宫内膜发育不良，不足以完成着床和（或者）维持胚胎生长。 在RSA患者中有20~60%存在黄体功能不足情况。 LPD可以通过连续测定血清孕激素、异常基础体温、超声测量子宫内膜厚度进行诊断。至少要有2个周期分泌期子宫内膜活检显示延后2天，称为LPD. 子宫冲洗液中，胎盘蛋白14及粘蛋白1的水平在RSA患者中显著下降。 血栓性疾病 抗磷脂综合症（APS）为抗磷脂抗体（APA）阳性并伴有血栓形成或者病理妊娠的一组临床征象的总称。 国外报道：RSA患者中7~42%抗磷脂抗体阳性，正常妇女2~5% 国内报道：10~20%没有流产病史的妇女低于7%。 APS诊断要点：临床表现结合实验室检查相结合 需要同时存在一项临床标准和一项实验室标准 与RSA有关的诊断被定义为：3次或者3次以上连续的妊娠10周内自然流产，除外母体解剖、内分泌异常及夫妻双方染色体异常；此外至少连续2次，间隔六周以上进行下列一项实验室检查：狼疮抗凝因子（LAC ,抗心磷脂抗体（ACA 。最近由于抗β2糖蛋白1抗体更加特异也被纳入检测范围。 遗传易栓症： 患者存在由遗传获得的易发生血栓的缺陷。目前认识的遗传易栓症包括抗凝血酶缺乏症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、因子V Leiden及凝血酶原20210A等。 检测904例RSA妇女和150例正常生育女性，发现因子V Leiden无区别，而抗活化蛋白C与流产有关。 高半胱氨酸血症： 作为叶酸和维生素B12缺乏的结局，是发生血栓性疾病的诱因，与RSA相关。 高剂量叶酸（每天15mg）和维生素B6 每天750mg）治疗一个月，半胱氨酸在正常范围，复发性流产患者的结局也可以显著改善 其他因素： 基础的抑郁状态影响相继的流产发生，即使进行心理治疗也没有得到改善 乳糜泻是一种消化道疾病，发生率0.5%。主要由于谷蛋白不耐受导致小肠损伤、干预营养吸收。与复发性流产相关。 虽然吸烟、酗酒或者过量饮用咖啡不会直接造成RSA，但孕妇的不良生活方式可以增加自然流产发生率。 原因不明复发性流产免疫治疗的必威体育精装版进展： 复发性流产患者已经发现自然杀伤细胞、白细胞、淋巴细胞和巨噬细胞的活性使得细胞毒活性增强。 治疗：被动免疫、主动免疫 被动免疫：静脉内免疫球蛋白。从妊娠5周开始，至妊娠26周。妊娠5~10周，每次0.8g/kg（以第一次体重为准），每周一次；妊娠11~20周，剂量相同，但是改为每周2次；妊娠21~26周，每次1.g/kg,每周两次。整个孕期共注射14次。 孕期应用剂量较大、费用昂贵。 主动免疫采用同种免疫疗法，免疫原多为丈夫的淋巴细胞或者第三方淋巴细胞。 疗程从