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药物性肾损害 山东中医药大学附属医院肾内科 米杰 病例1 李先生，50岁，铁路警察，平时很少看病，稍有头痛乏力就自行服用“索密痛”或APC 1一2片，症状缓解后不再就诊。这种情况间断进行了10年。一月前因加班劳累，同时情绪激动，出现头昏，视物不清，恶心呕吐。入院检查，诊断为慢性肾功能衰竭。经及时治疗，病情平稳。长期维持透析治疗。 病例2 陈女士，28岁，工程师。因产后无乳，求助于中医治疗，服用含有木通20克的中药10天后，出现颜面浮肿，尿少，经检查发现血肌酐升高明显，诊断为“急性肾功能衰竭。虽然及时给予血液透析及对症处理，但肾功能未完全恢复正常。 病例3 李先生，61岁，既往健康。因周身不适，咽痛、低热按上感予以青霉素960万u，1次/d静脉滴注，3 d后体温恢复正常，但仍有咽部不适，继续用药。第9 d再次出现低热，腰背不适，关节酸痛，尿少、色深如茶，关节部位出现淡红色斑丘疹。两d后验尿:蛋白 ㈩、红细胞3~5个/高倍视野、白细胞5~15个/高倍视野、颗粒管型0~2个/高倍视野；血尿素氮15 mmol/L、血肌酐201μmol/L，提示有明显肾实质损害。遂停青霉素，限制入液量，予呋噻米100 mg静脉滴注后，尿量稍有增加。第14 d反映肾功能指标进一步恶化：尿量80 mL/d，血尿素氮28 mmol/L、肌酐380μmol/L;同时出现胸闷、气短、恶心，时有呕吐。经腹膜透析等综合治疗抢救无效，1周后死于肾功衰竭。 病例4 杨女士，65岁，因患慢性阻塞性肺疾病、肺心病急性加重期合并心力衰竭与Ⅱ型呼吸衰竭，接受吸氧、头孢唑啉静脉滴注 5·0 g/d，分2次用 及氨茶碱、利尿剂等治疗。病情缓解后继续巩固治疗。于第16 d再度出现尿少，尿蛋白 + 、尿红细胞2~5个/高倍视野、尿白细胞4~8个/高倍视野，血尿素氮15 mmol/L、肌酐180μmol/L。停用头孢唑啉，但尿少进行性加重。3 d后尿素氮升至26 mmol/ L、肌酐268μmol/ L，血钾5·7 mmol/L。给予地塞米松、微粒化活性碳 爱西特 、包醛氧化淀粉和利尿剂等，鉴于周身状态与病情未行透析治疗。病人于5 d后死于肾功衰竭。 常见的致肾损害的药物 β-内酰胺类　 头孢一代，二代，如头孢噻吩，头 孢氨苄，头孢噻啶，头孢唑啉等 氨基糖甙类 新霉素、卡那霉类、庆大霉素、妥 布霉素、链霉素等 氨基核苷类　　多柔比星 多肽类　　　　多粘菌素B、E，杆菌肽、万古霉素 多烯类　　　　抗真菌药 两性霉素 磺胺类　　　　磺胺及乙酰化磺胺 抗结核药　　　对氨基水杨酸 PAS 、利福平 抗肿瘤药 顺铂 DDP 、甲氨蝶呤 MTX 、氟尿嘧啶 常见的致肾损害的药物 利尿药 噻嗪类如氢氯噻嗪等，甘露醇 免疫抑制药 环孢素A 血管紧张素酶抑制剂　　　　卡托普利 α-肾上腺素受体激动剂　　去甲肾上腺素 非甾体类抗炎药　　　　对乙酰氨基酚、非那西汀 已　　　逐步淘汰 、吲哚美辛、保泰松、 苯氧布洛芬、布洛芬、　　萘普生等 中药及提取物　　　鱼胆、蝮蛇抗栓酶、铅丹、　　雷公藤、薪蛇酶、海藻、甘草、含马兜铃的中药：如：关木通等。 中西药复方制剂　　　　感冒通等 药物致肾损害的常见原因 1.物理性肾损害：①机械性损害②渗透性肾损害 2. 化学性肾损害 ①自由基和脂质过氧化物致肾损害　②药物所致的抗原—抗体复合物③重金属及疏基 3.生理性肾损害 ①PGS合成的抑制②肾小球滤过度的下降③肾血流量变化 药物致肾损害的常见原因 物理性肾损害： 　　1.机械性损害：如磺胺类药物，主要经肾排泄，排泄过程中浓度较高；如果尿液偏酸，其溶解度下降，就可能在肾小管、肾盂、输尿管或膀胱内析出结晶，产生机械性刺激和阻塞，从而引起结晶尿、血尿、管型尿、尿痛、尿少甚至尿闭等肾损害症状。　 物理性肾损害 2.渗透性肾损害。如：甘露醇。为渗透性利尿剂，用药早期一般无明显毒性，随着累积剂量增加和使用时间的延长，长期处于高渗环境中的肾小球、肾小管上皮细胞可能引起坏死，造成严重的肾损害。 化学性肾损害 1.自由基和脂质过氧化物致肾损害　 多柔比星属于氨基核苷类物质，它能在体内代谢产生自由基和脂质过氧化物，使蛋白质结构改变，细胞膜和质膜发生脂质过氧化，从而造成肾小球上皮细胞病理改变及基底膜和上皮细胞构成的阴离子屏障减退，甚至消失、产生大量蛋白尿。 化学性肾损害 2.　药物所致的抗原—抗体复合物　 研究表明利福平的毒性作用机制与利福平作为半抗原与血中的大分子物质结合后产生的利福平抗体所致的抗原—抗体复合物有关，这种抗体多为IgM和IgG型,当其与肾脏结合时，在补体的介导下，导致肾小球肾炎或间质性肾炎。 化学性肾损害 3.重金属及疏基　 有作者报道顺铂 DDP 的肾损伤程度与肾内铂的含量有关，而卡托普利的肾