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第四章 药物相互作用与临床应用 大纲 重点：药物相互作用定义； 药物在药动学方面的相互作用 掌握：药物在药效学方面的相互作用； 熟悉：药物在体外相互作用 药物相互作用的重要性 医院药剂科的转型 临床药学的发展 处方/医嘱审核 临床药师的工作 老龄化社会的到来 一、药物相互作用概述 选择题 A 患者同时滴注头孢唑啉和链霉素 B 醉汉服用安眠药（地西泮）助眠 C 饭后服用阿莫西林胶囊 定义：drug interaction, 某种药物的作用由于其他药物或化学物质的存在而受到干扰，使该药的疗效发生变化或产生不良反应。 药物-药物相互作用 头孢唑啉和链霉素 药物-酒精相互作用 醉汉服用安眠药（地西泮）助眠 药物-食物相互作用 饭后服用阿莫西林胶囊 临床期望得到的药物相互作用 不良的药物相互作用 拜斯停事件 自从1997年以来，全世界80多个国家有超过600万患者使用拜斯亭 ，全球31人服用后,因发生横纹肌溶解症而致死。 拜耳公司于2001年8月8日向全球所有隶属医药公司发出了紧急指示：立即停止销售拜斯亭，包括所有剂量。经与有关药政管理部门协商后，拜耳公司做出决定，除日本之外，各国市场将停止供应拜斯亭。 二、药物相互作用方式 （1）药代动力学方面 （2）药效学方面 （3）体外相互作用 药物在体内可能发生药物相互作用的部位--吸收 1、影响药物的吸收 影响药物吸收的因素 生理因素：胃肠液的成分性质、胃肠运动、胃肠道内的药物代谢酶 剂型因素：药物理化性质、与剂型相关的所有因素（环丙沙星） 有哪些因素影响药物吸收环节的相互作用？ pH的影响 离子障：离子状态药物极性高，不易通过细胞膜的脂质层，这种现象叫～。 pH对药物解离影响 酸性药物→胃液内→非解离部分占多数→易通过细胞膜的脂质层→吸收 水杨酸类药物+碳酸氢钠 水杨酸类药物（酸性环境，不易解离）+碳酸氢钠→易解离→不易吸收 四环素+碳酸氢钠 离子的作用（四环素+硫酸亚铁、考来烯胺+地高辛） 二价或三价金属离子化合物与四环素同服，将在胃肠内形成难溶解的络合物，络合物不易被吸收。 四环素+牛奶， 头孢曲松+钙制剂 吸附作用（活性碳、氢氧化铝凝胶、蒙脱石） 活性碳能吸附药物氢氧化铝，减少药物在胃肠道的吸收 活性炭也能吸附毒物，减少毒物在体内的吸收 胃肠运动的影响（普鲁本辛、胃复安、对乙酰氨基酚） 胃排空的速度能影响药物到达小肠部位的时间，影响主要在小肠吸收药物出现作用的快慢。 胃复安与对乙酰氨基酚同用时，因胃内排空加快，其在小肠内吸收增加。 影响肠的吸收功能（对氨基水杨酸、环磷酰胺） 对氨基水杨酸、环磷酰胺能损害肠粘膜的吸收功能，引起吸收不良。 食物（美他环素+牛奶） 胃肠道内药物代谢酶 多药耐药蛋白 MDR 是在研究肿瘤化疗过程中肿瘤细胞对多种药物产生耐药性时发现的。主要功能是抑制药物在胃肠道、组织、细胞中吸收。 奎尼丁：MDR的抑制剂，与其他药物合用会增加其他药物的血药浓度，导致不良反应。 药物在体内可能发生药物相互作用的部位--分布 2.影响药物的分布 药物与血浆蛋白结合率的大小是药物在体内分布的一种重要影响因素 游离型药物+血浆蛋白←→结合型药物 游离型药物→作用部位→产生药理效应 结合型药物（分子量大）→不能跨膜转运 → 不能代谢和排泄→储存在血液中 游离型药物←动态平衡→结合型药物 竞争蛋白结合部位 当同时应用多种药物时，它们有可能在蛋白结合部位发生竞争，使某一药被置换出来变成游离型，加大了游离型的比例，可能加大了该药的药理效应和不良反应。 血浆中结合率高的药物： 双香豆素、安定、保泰松、洋地黄毒苷、华法林、氯丙嗪、甲氨喋呤、氯唑西林、苯唑西林 案例： 药物在体内可能发生药物相互作用的部位—代谢 3、影响生物转化过程 例： 双香豆素+苯巴比妥 苯巴比妥→酶诱导作用↑ →抗凝药双香豆素破坏加速→抗凝作用减弱 酶抑制 肝微粒体酶的活性能被某些药物抑制，使另一药物的代谢减少，作用加强或延长（氯霉素 、西咪替丁、异烟肼 例： 口服甲苯磺丁脲的患者，同服氯霉素，引起低血糖休克。 药物在体内可能发生药物相互作用的部位—排泄 4、影响药物的排泄 干扰药物从肾小管分泌 是主动转运过程，需要特殊的转运载体，即酸性药物载体和碱性药物载体。 当两种酸性药物（或碱性药物）合用时，可相互竞争载体而出现竞争性抑制现象，从而使其中一药由肾小管分泌减少，影响其从肾排泄。 例： 丙磺舒+青霉素（酸性药物） 丙磺舒竞争酸性药物载体→青霉素肾小管分泌减少→提高青霉素血药浓度→青霉素作用持久 改变尿液酸碱度 肾小管重吸收主要是被动吸收，因此药物的解离度对其有重要影响。 弱酸性药物： ①在酸性尿液中，非离解型，脂溶性高，易被肾小