诊断学绪论与问诊幻灯片.ppt

simultaneous phenomenon 伴随症状 seven elements of HPI general state 病程中一般情况 spirit精神 diet饮食 sleep睡眠 urine and feces 二便 weight change 体重改变 提供依据 评价预后 选择辅助治疗 诊治经过 process of diagnosis and treatment 发病以来精神、食欲较 差，睡眠不佳，大便较 干燥，小便量略少，色 黄，体重减轻3kg。 发病以来精神尚可，纳 差，未解大便，小便正 常，体重无明显改变。 5天前患儿无明显诱因出现水肿，最 初为眼睑水肿，晨起时明显，后逐 渐加重，并蔓延至全身，同时出现 少尿，每日200-300ml,呈深黄色， 偶呈洗肉水样，无明显尿频、尿急、 尿痛等症状。。。 起 起病与 患病时间 症 症状特点 因 病因与诱因 变 发展与演变 随 伴随症状 诊治 诊治经过 食 一般情况 现病史 七要素 ①起病时间、地点、环境、情况（缓急）； （起） ②发病原因和诱因； （因） ③主要症状的部位,性质,程度和持续时间； （症） ④病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/ 缓解？加重/缓解的原因； （变） ⑤伴随症状（勿忽略阴性症状）； （随） ⑥精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况； （食） ⑦是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断 病历/诊断证明 （诊） ⑦有无治疗，药物剂量,用法，疗效,毒副作用 治疗的情况及效果如何； （治） 现病史 xxx，男，58岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因 “反复上腹部疼痛15年，加重2月”于1999年1月26日入院。 患者于1983年深秋季节始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼 样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2小时发生， 自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可 耐受，伴返酸、嗳气 ，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每 年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮 热水或间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约持续2～3 周。两个月前，即1998年12月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重， 发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进 食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩 膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来 我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食 欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2月来体重减轻3斤。 初步诊断: 十二指肠球部溃疡，活动期 思考题 请你逐条列出此病历的“现病史七要素” 不遗漏,按顺序,不与现病史混淆 Past History 既往史 ● General health ● Chronic Medical Illness ● Infectious Diseases ● Operations and Injuries ● Previous hospitalization ● Allergies to medications or food 平素体健，幼年曾患“腮腺炎”、“猩红热”。否认肝炎、结核 等传染病史，按计划预防接种（具体不详）。1986年2月曾行右 侧腹股沟斜疝修补术，术后恢复良好，无不适。无食物、药物过 敏史。 既往史举例 与目前所患疾病 密切相关的情况 Review of systems 系统回顾 ● Respiratory System ● Cardiovascular System ● Gastrointestinal System ● Genitourinary System ● Hematopoietic System ● Endocrine System Metabolism ● Nervous System Psychiatric History ●Bones,Joints and Muscles 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、 咯血、胸痛及呼吸困难等病史。 循环系统：无心悸、气促、心前 区疼痛、阵发性夜间呼吸困难、 紫绀及高血压等病史。 消化系统：无恶心、呕吐、腹胀、 腹泻、黄疸、呕血、黑便等病史。 余见现病史。 …… 系统回顾 举例 Personal history 个人史 出生于湖北省武汉市，1964年大学毕业后来广州工作、生活至今，否认疫区居住史及疫水接触史，无特殊毒物接触史。16岁开始吸烟，每日20支，1983年后戒断。饮少量白酒，每日约1两。否 认性病及冶游史。1996年退休。 ●Place of birth ● Res