第六次 保险核保与理赔.ppt

第13章 保险核保与理赔 教学目标： 1.掌握保险核保的概念及其重要性 2.熟悉核保程序 3.掌握保险理赔的重要意义；保险理赔遵 循的原则 4.掌握保险理赔基本程序 教学重难点： 1.保险核保和理赔的意义 2.重点掌握保险核保和理赔的程序 核保与理赔是保险经营的核心环节。核保是对可保风险的判断与选择，是承保条件与风险状态适应或匹配的过程。保险公司以经营与管理风险为主要特征，识别、控制和把握标的的风险，是保险公司的核心工作。理赔是受理报案、现场勘查、责任判定、损失核定以及赔案缮制、赔款支付的过程，核心是审核保险责任和核定保险赔偿额度与事项，具体体现为保险合同的履行。‘正确的核保有利于整个保险行业的发展’ 第一节 保险核保 保险核保概念 可保风险进行评判与分类，进而决定是否承保，以什么条件承保的分析那过程。 核保作业流程： 保险核保原则 保证经营安全； 实现长期利润； 促进业务发展 核保 核保 承保选择 承保控制 控制道德风险 心里风险 控制保险责任 事后选择 事前选择 物（标的） 人（投保人） 承保选择：尽量选择同质风险的标的承保，以期风险平均分散；淘汰那些超出可保风险条件的保险标的 事前选择 人 投保人对标的是否具有保险利益； 投保人的品格、行为； 被保险人身体风险因素的医务审查、被保险人道德、职业方面风险因素审查； 例如：船舶保险：要审核船长、船员技术，船东资信和经营作风；汽车保险：驾驶员驾驶技术、政治素养、以往肇事记录；团体险：团体性质、投保人数、保险金额、职业风险 物 对不同性质标的加以分类，对保险标的做出合理选择，剔除影响保险经营稳定的保险标的。重点集中在保险标的本身所发生损失的可能性大小上 例如：火灾险：建筑物的地点、建筑结构、防护、占用性质；船舶：船舶本身是否适航、船龄、航行区域；汽车：性能、使用年限；人身：年龄、身体健康状态，65岁以上或患严重疾病的被保险人拒保范围 欺诈，解除或注销合同 期满，不续保 事后选择 承保控制：保险人对投保风险做出合理的承保选择后，针对承保标的具体风险状况，运用保险技术手段，控制自身的责任和风险，以合适的承保条件予以承保。 控制逆选择 控制保险责任范围 控制人为风险 心里风险 道德风险 核保技术 风险管理的运用 保险金额控制 免赔额的运用 保险费率调整 再保险运用 共同保险运用 业务搭配 核保内容 投保人资格审查 保险费审核 标的审核（以个人寿险业务为例） 年龄 体格（身高、体型、体重分布） 既往症 家庭病史 职业 习惯嗜好 道德风险因素 财务状态 第二节 保险理赔 保险事故发生后，被保险人（或投保人、受益人）向保险人提出索赔，保险人进行调查、审核、确定保险责任和损失金额，并根据保险合同的规定，履行经济赔偿或保险金给付义务的行为。 保险理赔原则 重合同、守信用的原则：既不能任意扩大保险责任范围，也不能惜赔。 实事求是的原则：通融赔付 主动、迅速、准确、合理的原则 （衡量和检查保险理赔工作质量的标准，是保险企业信誉的集中表现） 竞争对策 “主动”就是要求理赔人员在办理出险索赔案件时满腔热情，积极主动受理，不推诿 “迅速”就是办理赔案要快，不拖延时间，赔付及时； “准确”就是要求理赔人员对损失案件查勘、定责定损以至赔款计算等，力求准确无误，不发生错赔或滥赔现象； “合理”是指理赔人员根据保险合同的规定和实事求是的原则，分清责任，合理定损，合情、合理地处理赔案 保险理赔程序 立案 检验 责任审核 赔付计算 付款 处理损余物资、代位追偿 立案 立案时,应将被保险人名称、保单号码、出险日期、出险原因、出险地点、损失约数等详细记录下来,并请被保险人填报出险通知书(一式二份)。根据被保险人报送的出险通知书,抄录有关保险单副本和批单一份,以便查勘前能先了解承保财产情况,做到心中有数。 检验 保险单证核查：索赔人是否有保单;如未保险或保单已期满失效,就不必查勘。其次是核查其他单证,如损失证明、所有权证明、帐册、商业单据、运输单证等,从而了解: ①发生的保险事故,是否在承保范围以内? ②保险事故发生的地点,是否保单规定的地点? ③要求赔偿的人,是否有权提出此项要求? 否则保险人就应中止其理赔工作。 检验 现场查勘： 查勘出险的地点 查勘出险的时间 查勘出险的原因 责任审核 根据现场查勘的各项记录及理赔单证,审核保险责任和赔偿范围 确定原因 确认范围和除外责任 赔偿范围（报损是否合理、赔付的范围是否符合保险条款的规定、施救整理费用项目是否合理） 责任审核 例如1：实践中对工业企业的流动资产如原材料和辅助材料的损失,