P波的识别与相关病例讨...详解.ppt

心律失常分析步骤： 第一步：确定P波的有无及P波来源。 第二步：P波与QRS波有无关系。 第三步：确定P波有关的QRS是否合并差传或束支阻滞. 与P波无关的QRS波来自哪里。 正常情况下心电图P波清晰可见，有传导关系的P波在QRS之前或之后相对固定的部位，或有规律出现（顺传文氏或逆传文氏或成比例传导等）；无传导关系或部分无传导关系也有其特殊规律。诊断时可根据不同P波特征，如P波方向、规律性及P波与QRS的关系合理推测做出诊断。但部分患者的P波出现与一般患者不同，它常常隐藏QRS、T波、ST段不同部位，P波是否与QRS波有传导关系往往不好确定。因此，如何确定P波的有无、P波来源、性质，P波与QRS有无传导关系，如何排除干扰波，常常需要认真分析才能作出诊断。 下面与大家一起来讨论有关P波识别这个问题。 通过以上P`波起点线、P`-P`间期与R-P`间期的确定，发现R-P`不恒定，P`-P`基本恒定，说明这些倒置的P波不是房室结内或房室折返形成的，而是房性早搏（连发或构成短阵房速）。这样图一，后面呈二联律的就是房早二联律，而非窦性反复心律。而且有两种房性早搏，图2-2 II导联倒数第3个QRS前的P`波是正向的，其它提前的P`波是倒置的，来源不同。 P波的识别与相关病例讨论 ——P波分析部分 广西医科大学三附院 南宁市第二人民医院 陈有昌 图1-1 这幅图QRS时限0.08秒，前面4个QRS前有明确的窦性P波，平均心室率54次/分，后面一段为QRS相似的阵速，R-R整齐，心室率194次/分，如何找出这幅图的P波是诊断的关键。 ——（网友紫茎泽兰的图） 图1-2 红色箭头处可见T波与正常室上性下传的T波不一样，没有正常T波升支缓慢、降支陡峭的特征。考虑有一个P波重叠在该处而是T波变形——倒置的T波吃掉（抵消） 升支的一部分，使原来缓慢上升的T波初始部分变平坦，后面部分变陡峭。 图1-3 食道导联清楚看出前四个T波变陡处有个P波，这个P波与前面的窦性P波不一致，R-P间期恒定约0.15秒 ，考虑逆传P波。阵速也是每个QRS后面均有形态一致、R-P间期恒定的逆行P波（左侧旁道逆传的P波？）。这就是T波升支变陡峭的原因。 图2 食道导联图显示ST段形态异常处是一个房性P波埋在那里所致。 ——（ 网友鑫淼森焱垚的图） 图3 食道导联图显示ST段形态异常处是一个房性P波埋在那里所致。伴室内差异程度不同，逆行P波形态也有差别（见箭头处）。可以有两种解释：交界早搏二联律伴逆行P、房室结内双径路1:2传导。如考虑结内折返其R-P间期可达0.08s，在食道导联可以达到0.125s。 ——（ 网友和平图） 图4-1 网友冰冰的心电图，没有临床资料。 图4-2 V3、V4导联是食道心电图 图4-3 食道心电图显示房室分离 图5-1 这幅图QRS时限约0.12秒，心室率140次/分，除了II导联长条倒数第5个QRS前的R-R间期较长外，其它R-R间期基本整齐。如何确定这幅图的P波？这是诊断的关键。 （来自网上交流——yoohoo的图片） 图5-2 本图II长导联倒数第5个QRS前有个明确的P波， P-R约0.25s。其它是否有P波就用这个QRS-T波群与其他QRS-T波群对比。经对比可见：①窦性P波下传的QRS及前一个QRS后的ST段与T波交界处形态光滑无切迹，而其他ST段与T波交界处有明显切迹，且与R波关系固定（R-P恒定约0.14s）。 ②胸导联与其它肢导联正向T波前的ST-T交界处均有类似情况。③窦性P波下传的T波顶部变尖考虑是一个房性早波，早搏下传后的ST段与T波交界处才出现明显切迹，可见逆行P是房早诱发的折返性心房回波。通过分析可以确定ST-T交界处的切迹是逆行P波。 图5-3 肢导联放大心电图及II长导联部分心电图 。通过各个导联上下对比确定QRS后面的P波起、止点，这是确定P波性质的重要依据。这3条线那条比较符合实际？ 图5-4 胸导联心电图及II长导联部分心电图 。按照肢导联3种R-P间期画出逆行P波可能起点，那种P波起点符合实际情况？ 综合肢导联与胸导联逆行P