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EASL临床实践指南
EASL临床实践指南;?肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理
(2011-04-18 11:07:36)
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EASL临床实践指南; 肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理
欧洲肝脏研究学会
腹水是肝硬化最常见的并发症,在其病程中,约60%的代偿期肝硬化患者在10年内发生腹水[1]。腹水仅在门脉高压形成时才会出现[2],主要与无法排泄适量的钠进入尿液有关,从而导致正钠平衡。大量证据表明,肝硬化患者肾钠潴留继发于内脏动脉血管舒张,随动脉和心肺容量受体激活导致有效动脉血容量下降,以及血管收缩神经和钠潴留系统(交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统)稳态激活。肾钠潴留引起细胞外液体量增加以及腹水和水肿的形成[3-5]。肝硬化患者腹水的发生与不良预后以及生活质量的受损有关[6,7]。因此,腹水的患者一般应考虑转诊行肝移植。由于成功的治疗可以改善转归和症状,处理肝硬化患者的腹水就有明确的理由。
在2008—2009年期间,欧洲肝脏研究学会(EASL)理事会选择的一个专家小组举行了若干次会议,讨论并撰写了这些指南。指南根据从PubMed检索到的已发表研究文献而撰写。指南中提及的证据和推荐意见按照GRADE系统(推荐分级的评估,制定与评价)进行分级。
表1;证据质量和建议 (改编自GRADE系统)
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注释
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证据质量
高(A)?????????? 进一步研究不可能改变我们在疗效评估中的信心
中(B)?????????? 进一步研究可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响,并且可改变评估
低或非常低(C)??? 进一步研究非常可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响,并且可能改变评估,
任何疗效评估都是不确定的
分级建议
强(1)?????????? 影响推荐强度的因素包括:证据质量、推测的患者重要转归,和费用
弱(2)?????????? 意愿和价值观具有可变性,或更多的不确定性,更可能的弱的推荐。
推荐强度不确定,高费用或资源消耗
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证据强度分为3种水平:A,高;B,中;C,低质量证据,同时推荐意见分为2种:强与弱(见表1)。在没有明确证据的情况下,这些推荐意见则基于文献中和写作委员会中专家们的共识意见
无并发症的腹水
腹水患者的评估
大约75%的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。至于其余的患者,腹水可由恶性肿瘤,心脏衰竭,结核,胰腺疾病,或其他各种病因所至。
腹水诊断
腹水患者的初步评估应包括病史,体格检查,腹部超声,肝功能,肾功能,血、尿电解质以及腹水分析。
国际腹水俱乐部建议;无并发症的腹水,其治疗选择应与基于量化标准(见表2)的腹水分级相联系,当前指南的作者同意这一建议。
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表2;腹水分级和治疗建议
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腹水分级????????????????????? 定义????????????????????????????????? 治疗
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1级腹水??????????? 少量腹水,仅通过超声检测到?????????????? 无需治疗
2级腹水??????????? 中量腹水,明显的中度对称性腹部膨隆?????? 限制钠的摄入和利尿剂
3级腹水?????????? 大量或严重腹水,显著的腹部膨隆?????????? 腹腔穿刺大量放液,随后限制钠的摄入和利尿剂(除非患者为顽固性腹水)
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所有腹水患者在治疗之前,必需行诊断性腹腔穿刺术,并获取适量的腹水进行分析,以排除肝硬化之外的腹水其它病因,同时排除肝硬化
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