05并发症处理幻灯片.pptVIP

并发症 穿刺失败 导管阻塞 血栓形成 导管受损 血管穿刺困难 既往重复多次的静脉穿刺 完全丧失可供穿刺的静脉 病人或环境温度过低 脱水 恐惧 / 焦虑 / 疼痛 局部麻醉 / 表面麻醉 病人血管、肢体等的解剖结构的特异性 改善血管状况的方法 在治疗的最初就选择适宜的器材及适宜的规格 使用通道材料时要给以充分的评估 注意保暖甚至适当加温 力求达到最佳的血液动力学状态 观察病人的舒适度 保持肢体的特定体位 微插管器技术（MicroIntroducer Kit) 导管推进困难 导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达 10.7% - 55% 导管推进困难 穿刺鞘脱出静脉 病人体位有关 置管前长度测量有误 其他已经存在的胸腔内或血管内留置器材的影响 导管未推进到所需位置 可能没有临床表现 置管过程中病人有不适表现 导丝不易撤回或即使撤回也发现有打折或弯曲 不能抽到回血 不能冲洗导管 病人有疼痛, 不适, 冲洗导管时有发胀/发凉等 置管后摄胸片可以确认导管是否推进到所需位置，并帮助减少相关并发症 协助将导管推进到位的方法 插管前先了解清楚有关信息: 胸腔内肿瘤或肿块 已有血管内留置器材 使用器材的既往史，以及并发症发生的既往史 手臂、肩膀、胸部的手术外伤史 便于将导管推进到位的方法 在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺 缓慢轻柔的推进导管 固定好穿刺鞘，使之不脱出血管 协助病人摆好体位 边推进边冲管 保持病人舒适和放松 便于将导管推进到位的方法 热敷 采取一些能使胸腔内压力增加、胸腔内血管充血的方法 使用血管扩张器 耐心 可以借用超声、放射造影等方法 导管置入后的自发易位 发生率 3% - 12% 病因学: 固定不佳 胸腔内压力增加 血管穿透伤 预防导管易位 强化导管固定 – 胶布、免缝胶带、缝合固定 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 最初即推送导管到达最佳位置 导管易位的发现 要注意，它也许没有临床症状 常规、充分的病人监测 包括全手臂、肩膀、腋下、颈部、后背、胸部、颌面部、耳周 监测评估导管是否还能正常使用 监测体外部分导管的长度—注意每次测量时的起始点要有效并且固定 导管易位的发现 定期做胸片检查 一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎 建议使用 INS 静脉炎分级标准监测病人状况 INS 静脉炎分级标准 0 = 无临床表现 1 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, 也可能没有肿胀，没有“红线”样改变，触之 没有条索状改变 2 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,  也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之没有 条索状改变 3 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,  也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之有条 索状改变 导管易位的处理 原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管 血流可能会将导管冲击到正确位置 静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度 调整病人体位或活动 拔管或换管 导管拔除困难 发生率 0.9% - 7~12% 病因学: 血管痉挛或血管收缩 静脉炎 血栓形成 感染 导管易位 预防导管拔除困难 将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓形成的发生 轻柔地、缓慢地、逐渐拔出 导管拔除困难的应对 感觉有阻力时应停止撤管 尽量保持平静、耐心的心情 热敷 避免沿血管走行加压 持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 – 除外血栓或导管打结 极个别的时候需要考虑手术取出 注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和 /或导致导管断裂，形成导管栓塞 怀疑导管断裂，形成导管栓塞 在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带 止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜 随时检查挠动脉脉搏 同时通知医生 止血带应由医生取下 限制病人活动 摄X光片确认导管断端的位置 导管栓塞治疗措施 静脉切开取出 开胸手术取出 在导管室用抓捕器取出 导管相关性感染 中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达 3 - 20%，在重症病人中的发生率高达 2 - 5 倍 超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发 与使用PICC相关的感染率：0 - 2.2% 导管相关性感染病因学 穿刺点污染 导管接头污染 静脉滴注的药物被污染 血行种植 导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基 CRI的诊断 不同观点的争论焦点主要集中于其定义、发病机理、诊断和治疗等方面 提示 CRI 的临床表现 发热 寒战/发抖, 血压过低, 休克 换气过度 / 呼吸衰竭 腹部疼痛、恶心、呕吐 突发性意识不清 CRI的微生物学特征 葛兰氏阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌，包括 VRE 真菌病原体 提示导管性