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第二章 问诊的内容 1、一般项目： 姓名 民族 出生地 年龄 职业 工作单位 性别 入院日期 记录日期 婚否 病史叙述者 可靠程度 籍贯 住址 注意：（1） 1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的病史） *对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握。 *当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，可以诊断名词? （3）时间应与现病史一致 主诉、现病史、诊断一致性 （1）起病情况与患病的时间（起病急、缓，时间长、短 ）急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年 月，越具体越好 （3）病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 ②诱因：气候，环境，情绪，起居，饮食失调③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔 (6)诊治经过： 发病到就诊时接受的诊治①做何检查，结果如何。②用何药物，剂量，疗程，效果。③仅供参考，不可照搬原诊断。 5、系统回顾（Systems review）：①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌代谢、神经精神、肌肉骨骼系统症状。②重新搜集可能遗漏的资料。③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。④以往出现的症状，记述时间、经过。 8、月经及生育史： 初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。  9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。 第三章 问诊的方法与技巧 一、 问诊的基本方法与技巧 1. 一般从礼节性交谈开始。自我介绍 消除恐惧 2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。亲身感受最客观，不要打断，不可主观推测。离题太远引导回主题。 3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。 4.在问诊的两个项目之间使用过渡语言。 * * 问 诊 泰山医学院诊断学教研室 于克波 问诊（inguiry） 主要内容 问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法与技巧 问 诊 问诊 是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。 第一章 问诊的重要性 问 诊 问诊是病史采集的主要手段 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。 重要性 问 诊 解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料 部分疾病可直接诊断 部分疾病虽不能诊断但可提供线索 重要性 资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史） 问 诊 问诊可了解和掌疾病发生、发展和演变的全过程 问 诊 是建立良好医患关系的最重要时机 采集病史是诊治患者的第一步，它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。 重要性 问 诊 系统问诊和重点问诊 根据问诊时的临床情景和目的的不同，大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院病人所要求的全面系统的问诊。重点问诊则主要应用于急诊和门诊。 问 诊 问 诊 问 诊 内 容 2 主诉： 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状、体征，本次就诊最主要的原因及持续时间。 *确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。 问 诊 内 容 主诉 问 诊 内 容 3 现病史: History of present illness