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第十六章 肝功能不全 (Hepatic insufficiency) 中国医科大学病理生理教研室 目的要求 1 掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝肾综合征的概念及其英语词汇 2 掌握肝性脑病的发病机制 3 熟悉肝功能不全临床综合征的发生机制，熟悉肝性功能性肾功能衰竭的发病机制，熟悉肝性脑病的诱因 4 了解防治原则 第一节 概述 一.肝脏疾病的常见病因和机制 （一）生物学因素 （二）理化性因素 （三）遗传性因素 （四）免疫性因素 （五）营养性因素 二肝脏细胞与肝功能不全 肝功能不全 (hepatic insufficiency) 肝功能衰竭(hepatic failure) 是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭(肝肾综合征)。 （一）肝细胞损害与肝功能障碍 1.代谢障碍 （1）糖代谢障碍 (2) 蛋白质代谢障碍 低白蛋白血症(hypoalbuminemia) 血浆胶体渗透压 水肿 运载蛋白功能障碍 （2）电解质代谢紊乱 低钾血症 ? 肝硬化腹水 有效循环血量 　 　　 RAS激活 ?肝细胞损伤　　醛固酮灭活 低钠血症 有效循环血量 肝脏灭活ＡＤＨ　　　　　ＡＤＨ 3.胆汁分泌和排泄障碍 4.凝血功能障碍 ? 凝血因子合成减少 ? 凝血因子消耗增多 ? 抗凝血物质增多 ? 原发性纤维蛋白溶解 ? 血小板量与功能异常 5.生物转化功能障碍 ?药物代谢障碍 ?解毒功能障碍 ?激素灭活功能减弱 （二）肝Kupffer细胞与肠原性内毒素血症 ?产生活性氧 ?产生多种细胞因子 TNF-α.IL-1 .IL-6.IL-10 ?释放组织因子 肠原性内毒素血症 ?内毒素入血增加 侧支循环建立 肠壁水肿漏入腹腔 肠粘膜屏障功能障碍 ?内毒素清除减少 Kupffer细胞功能抑制 （三）肝星形细胞与肝纤维化 ?失去脂肪滴，增殖 ?表达肌动蛋白 ?蛋白合成旺盛，收缩力增强 ?Ⅰ型胶原 ?MMP TIMP ?分泌细胞因子 （四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍 ?正 常：缺乏基底膜 100nm小孔 ?慢性肝病：基底膜形成 小孔变小减少 （五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍 肝脏相关淋巴细胞 （Liver-associated lymphocytes,LAL) ?有致密颗粒和杆状核心小泡 ?含有穿孔素.蛋白聚糖分子 一概念分类与分期 概念： 分 类 按发病时间： ?急性 ?亚急性 ?慢性 分 期 ?一期（前驱期）： 轻微神经精神症状，欣快， 反应迟缓，睡眠节律变化。 扑击样震颤（＋） ?二期（昏迷前期）：行为异常，嗜睡，定向 理解力减退，精神错乱。 扑击样震颤（＋） ?三期（昏睡期）： 明显精神错乱，嗜睡。 ?四期（昏迷期）： 神志丧失，不能唤醒， 扑击样震颤（－） (一) 氨中毒学说 (Theory of ammonia intoxication) 1. 血氨水平升高的原因 (2) 使脑内神经递质发生改变 1）兴奋性递质谷氨酸减少 2）抑制性递质谷氨酰胺增多 3）兴奋性递质乙酰胆碱减少 NH3抑制丙酮酸氧化脱羧 (二)假性神经递质学说(false neurotransmitter hypothsis) 1.脑干网状结构与清醒状态的维持 脑干网状结构上行激动系统： 唤醒功能 2.假性神经递质与昏迷 1.血浆氨基酸失衡的原因 2.芳香族氨基酸与肝性昏迷 （五）其他神经毒质 ? 硫醇 ? 脂肪酸 ? 酚 ? 吲哚 ? 甲基吲哚 三肝性脑病的影响因素 ?氮的负荷增加 ?血脑屏障通透性增强 ?脑敏感性增高 (二)降低血氨 （三）其他治疗措施 发病机制 1.肾交感神经张力增高 2.RAS系统激活 3.激肽系统活动异常 4.前列腺素、白三烯的作用 5.内皮素 6.内毒素血症 7.假性神经递质的作用 ③肌肉产氨增多 肌肉收缩加剧 腺苷酸分解 产氨增多 2.氨对脑组织的毒性作用 (1) 干扰脑组织的能量代谢 Glucose Pyruvate AcetylCoA Ox