第18章 流行病学与循证医学课件.pptVIP

第18章 流行病学与循证医学 Evidence-based Medicine 教 学 内 容 第一节 从流行病学到循证医学 流行病学的发展史 一、现代流行病学的蓬勃发展－－开端 主要标志: 从研究传染性疾病转向疾病和健康问题 时 间: 二十世纪40年代到50年代 重大事件 1948年链霉素治疗肺结核的随机对照试验 RCT 1948年美国弗明汉心血管病研究 1950年吸烟和肺癌的病例对照研究 1951年英国医生队列研究 1951年Cornfield提出OR、RR等测量指标 1959年Mentel和Haenszel提出著名的分层分析方法 现代流行病学研究方法的三大基石 一、现代流行病学的蓬勃发展－－成熟 时 间: 二十世纪六十到八十年代 重大事件 美国弗明汉心血管病研究 英国医生队列研究 方法学不断完善 学科开始分支 现代流行病学专著问世 二十世纪八十年代重要著作 观察性因果关系研究的局限性 流行病学 病因研究的科学 致命缺陷→混杂和偏倚 Epidemiology faces its limits. “The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.” 二、临床流行病学异军突起 1948年链霉素治疗肺结核的RCT 随机分组→平衡混杂 RCT被奉为评估医学干预效果的 Archie Cochrane 1909-1988 ，英国流行病学家 在1979年，他写到：“我们还没有从专业的或亚专业的角度，周期性地应用所有相关的RCTs，编写整理出一个评论概要 系统评价 ，这无疑是对我们行业的一个强烈的责备。 一项震惊整个医学界的研究 重要启示 经验和年资是不可靠的，医学干预不管新旧都应接受严格的科学评估！ 淘汰无效的干预措施，严防新的无效措施引入医学实践！ 第二节 循证医学 一、循证医学的诞生 Evidence-Based Medicine Working Group, McMaster University Health Science Centre. Evidence-Based Medicine－A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA 1992,268 17 : 2420-2425. 循证医学－－先驱 David Sackett 临床流行病学创始人之一，循证医学先驱，出版第一本循证医学专著，牛津大学循证医学中心首任主任。 循证医学－－先驱 Muir Gray爵士 世界循证医学与循证卫生决策的奠基人，英国国家电子医学图书馆馆长、牛津大学卫生科学研究院第一任院长。 二、循证医学－－概念 有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 －－David Sackett＆Muir Gray,1996 举 例 2001年5月，一位65岁女性病人因右侧半身无力，说话不清3h收入院。有高血压病史15年。急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影。查体：意识清楚，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上下肢肌力Ⅱ度。不能自理生活。 病人、家属和医生：能否使用溶栓药物以降低病人死亡和残废的风险？ 寻找证据 医生知道发病3h内静脉使用t-PA对该病人有益。但目前已经超过发病后3h。是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓药物？应使用静脉还是动脉途径给药？ 检索Cochrane图书馆截至2000年第4期的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。 检索结果 系统评价共3篇 1992/2000，Wardlaw JM，溶栓对急性缺血性脑卒中的效果 与不用溶栓治疗的比较 2001，Liu M，溶栓疗法的不同剂量、不同给药途径和不同药物对急性缺血性脑卒中的疗效比较 检索并阅读时间：30min 2000，Wardlaw JM 17个RCTs，5216例病人 作者结论： 溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。 关于t-PA的研究较多，提示3h内使用效果较好，6h内使用则应限于条件好的医学中心，并非常慎重地选择病人，因出血的风险更大，大范围常规使用尚无充分的依据。 2001，Liu M 8个RCTs，1334例病人，所有研究随访均少于1个月。 作者结论： 较高剂量的溶栓药物组致死性颅内出血增加约5倍 OR5.02,95%CI 1.56-16.1