3.结直肠肛管解剖-凌光烈 修改版课件.pptVIP

结直肠肛管解剖 凌光烈 中国医科大学附属第一医院 肛肠外科局部解剖与手术学教研室 结肠的解剖结构 概述 结肠为盲肠与直肠之间的肠段，呈现为“M”行围绕空回肠周围。 分为：升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 升结肠 长约15cm 起始于盲肠，沿腹腔右侧上行，至肝右叶下方（结肠右曲）后移行为横结肠。 升结肠为腹膜间位器官，后面借疏松结缔组织与腹膜后壁相粘，三面被腹膜覆盖，位置比较固定。 无系膜 结肠右曲（结肠肝曲） 前方：肝右叶 胆囊 后方：右肾 内侧：十二指肠 右肾周围脓肿及肝脓肿可破入结肠 结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部，在行右半结肠切除术，特别是在粘连的情况下，切勿损伤十二指肠。 横结肠 外侧：膈结肠韧带 内侧：左肾 后方：胰尾 前方：胃大弯，肋弓 结肠脾曲位置较高，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。 在脾破裂大出血及巨脾切除时，随时防止结肠脾曲的损伤。 降结肠 长约25-30cm。 为腹膜间位器官，后面借疏松结缔组织与腹后壁相粘。无系膜。 比升结肠位置更深。 升结肠、降结肠均由腹膜固定在腹后壁上，当手术在后腹膜和肾前筋膜之间向结肠内侧进行钝性剥离时，应注意走行在结肠内侧的精索内动、静脉或卵巢动、静脉，以及左或右输尿管。 升结肠、降结肠的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠，探查其腹膜外部分，以免遗漏。 乙状结肠 长约40cm。 起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔内，全长呈“乙”字行，至第3骶椎平面转为直肠。 前方：空肠 后方：左髂腰肌 左髂外血管 睾丸/卵巢 左输尿管 腹膜内位器官，系膜较长，活动度大。 偶因系膜过长至肠扭转。 动脉 肠系膜上动脉： 回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉 肠系膜下动脉 左结肠动脉 乙状结肠动脉 右结肠动脉缺如 胰腺手术或胃手术时结扎大血管，或切开结肠系膜时注意不要伤及结肠中动脉。 胃肠吻合时，应于中结肠动脉左侧切开横结肠系膜，以免损伤动脉。 中结肠动脉的变异： 胃切除：切开横结肠系膜前，注意有无副结肠中动脉。 中结肠动脉和右结肠动脉共干：若误损伤共干部，可引起部分肠管缺血坏死。 以中结肠动、静脉为血管蒂的结肠血管重建：慎重选择结肠动脉的结扎部位。 肠系膜下动脉 边缘动脉 肠系膜上下动脉分出个结肠支，在结肠边缘形成动脉弓（称为边缘动脉），后在结肠内缘互相吻合。 长短支在入肠壁之前很少吻合支，手术分离及切除肠脂垂时，不可过度牵拉，以免损伤长支影响肠壁血供。 根据肠壁血管分布的特点，如需切开肠管时，应在系膜对侧缘进行，以免损伤终末动脉。 静 脉 静脉多与动脉伴行 淋 巴 结肠手术的解剖学注意事项 右半结肠切除术 1. 右结肠动脉的变异较多，可来自中结肠动脉，回结肠动脉或者无右结肠动脉（由中结肠动脉或者回结肠动脉代替供血）。术中要在充分显露回结肠动脉、右结肠动脉和肠系膜上动脉关系后，视血运情况决定血管结扎平面； 右半结肠切除术 2. 在分离右半结肠时，要在十二指肠前间隙自上而下的分离，可以保存后腹膜壁层的完整，避免在解剖过程中由于十二指肠第三段及输尿管贴附在右半结肠系膜深面而造成误伤的危险； 右半结肠切除术 3. 注意临近的解剖关系： （1）切断横结肠系膜时：勿钳夹右侧输尿管，勿损伤精索静脉或卵巢静脉； （2）分离肝曲时：勿损伤十二指肠降部、横部及右肾下极。 右半结肠切除术 4. 分离肠系膜时，注意保留肠管断端附近肠系膜的血管，以免影响吻合口的血液供应；吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄（一般翻入0.3cm较为合适）； 右半结肠切除术 5. 因回结肠动脉被结扎切断，回肠末端的血液被阻断。在行右半结肠切除术时，回肠末端的切除长度不应小于15-20cm，以免造成肠坏死及吻合口瘘； 6. 回、横结肠端端或端侧吻合时，使横结肠系膜切缘与回肠系膜切缘按自然位置靠拢，以免引起回肠扭转。 左半结肠切除术 1. 游离脾曲及降结肠时，注意保护并勿损伤脾、肾、输尿管及精索（卵巢）动、静脉； 2. 切断脾结肠韧带时，避免损伤脾及胰尾。如已经撕裂脾脏，可用缝合方法止血，尽量保留脾脏。 左半结肠切除术 3. 吻合时要确保吻合口无张力及有充分的血液供应。如吻合口有张力，应进一步游离横结肠，使之松动；对吻合口血液供应有怀疑时，应再切除一段肠管，然后再吻合。 加横结肠切除时，术中剥离应注意胰腺，十二指