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Ectopic pregnancy 异位妊娠 定义definition 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。 异位妊娠 是妇产科常见的急腹症之一 输卵管妊娠：最为常见，占95% 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 宫颈妊娠 子宫残角妊娠 输卵管妊娠 分类： 输卵管壶腹部妊娠：最为多见，占78% 输卵管峡部妊娠 输卵管伞部妊娠 输卵管间质部妊娠 病因etiology 1.输卵管炎症 2.输卵管手术史 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术 5.放置宫内节育器避孕失败 6.盆腔肿物 输卵管妊娠的病理 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性 宫外孕 继发性腹腔妊娠 子宫内膜蜕膜反应 输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠8~12周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离——输卵管妊娠完全流产,出血量不多 如囊胚剥离不完全——输卵管妊娠不全流产，反复出血，形成输卵管周围血肿或盆腔血肿 输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血—易休克 输卵管间质部妊娠少见，破裂常发生于妊娠12~16周，几乎均为破裂，短时间内出现休克，后果严重 陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂，胚胎死亡或吸收 若反复出血，形成盆腔血肿，机化变硬与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂，胚胎排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠 输卵管妊娠的子宫变化 输卵管妊娠与正常妊娠一样雌孕激素分泌增加———子宫内膜蜕膜反应 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织送病理无绒毛为特点 如胚胎死亡，内膜可见A-S反应，对诊断异位妊娠有一定价值 A-S反应 镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。 这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。 临床表现manifestation 症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块 诊断 症状 体征 辅助检查 症状 停经史（6~8周），但有20~30%的病人无停经史。 腹痛 主要症状。 1. 输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感； 2. 流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐，出现肛门坠胀感。如出血增多，可扩散至全腹。 阴道流血 不规则阴道流血。 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。 腹部包块 血肿与周围组织器官粘连形成。 体征 一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。 腹部检查：一侧下腹有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音。 盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫一侧可触及包块及轻压痛；流产或破裂后，因有内出血，形成血性包块；后穹隆饱满及触痛；宫颈举摆痛。 辅助检查 妊娠试验：尿HCG测定、血?-hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法 超声检查：宫腔内无妊娠囊，宫旁见低回声区；宫旁有胎芽或胎心即可确诊；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区 阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血 腹腔镜检查：金标准，适用输卵管妊娠未破裂或流产早期，大量腹腔内出血或休克时禁用 子宫内膜病理检查 治疗 手术治疗 : 根治手术 保守手术 腹腔镜手术 药物治疗 : 化疗药物治疗 期待疗法 : 手术治疗 手术：根治手术和保守手术 适应症: 1. 生命体征不稳定或有腹腔内出血 2.诊断不明确者 3.异位妊娠有进展者 4. 随诊不可靠者 5. 期待疗法或药物治疗禁忌症。 异位妊娠的手术式 根治手术：有大量内出血并发休克者，应在抗休克的同时，切除输卵管。尤其输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重出血。 保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变。 腹腔镜手术:是近年来治疗异位妊娠的主要方法。 药物治疗 适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 条件：无药物治疗禁忌症；输卵管妊娠病灶