7 脑梗死的诊治幻灯片.pptVIP

分期治疗 急性期（1个月） 主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。 第一阶段 （发病24小时或48小时内） 1. 3 ～６小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。 2. 不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。 3. 未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。 4. 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C、E）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。 5. 抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，宜手术减压。 主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。 第二阶段（3 ~ 14天） 以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。 第三阶段（15 ~ 30天） 继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。 恢复期（2 ~ 6月） 基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。 后遗症期（6个月后） 脑梗死的预防 积极加强社区宣传预防脑血管病的预防措施。 一级预防脑血管病的各种危险因子重点是：高血压、动脉硬化、高脂血症、糖尿病、心脏病。 二级预防对象：TIA、RIND、AF 口服：阿斯匹林、抵克利特、华法令 尽早预防性治疗危险因素 (高血压\糖尿病\心房纤颤\颈动脉狭窄等) Aspirine 50~100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果 恢复期：早期康复，促进神经功能的恢复。 预防性治疗：进行二级预防，常用阿司匹林。 * * * 临床应用研究较多且取得较大进展 一般综合治疗:控制血压、降颅内压及脑水肿、喂养、并发症处理、早期康复等治疗 溶栓治疗: 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶（UK） 降纤治疗: 降解血中纤维蛋白原，抑制血栓形成，东菱迪夫、降纤酶等 抗凝治疗: 速避凝、华法林等，治疗期间监测凝血四项。 临床应用研究较多且取得较大进展 抗血小板治疗:阿司匹林、抵克力特、波立维等，未选择的急性脑梗病人发病48h内用阿斯匹林100-300mg/d，但溶栓或抗凝治疗时不要同时应用。 神经保护剂治疗:脑活素、胞二磷胆碱、神经生长因子、中药制剂等 一、一般处理：病人多为老年人，长有脑动脉硬化和心、肺、肾等多脏器功能不全，基础治疗不可忽视。 1、卧床休息，维持呼吸功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水、电解质平衡，病后24-48h不能进食者需鼻饲保证营养，根据患者病情可给予吸氧。 肺功能和气道保护 通气障碍见于：严重肺炎、心力衰竭、大面积的基底节区梗死、癫癎持续状态等，应早期进行血气分析；轻度低氧血症者鼻导管2－4L/min；严重缺氧、高碳酸血症以及较高误吸危险的昏迷患者，及早行气管插管。 重症患者要经常翻身拍背，以利痰液咳出，防止褥疮。 2、调整血压 血压的监控及治疗 很多梗塞病人急性期血压升高，而进展中的梗塞区域的CBF自动调节功能存在缺陷，使得半暗带血流更依赖于平均动脉压(MAP)。血压升高是机体的代偿性反应。不必积极降低血压，以便维持适度的脑灌注压(CPP)。 脑梗死急性期，血压维持在适当的水平有助于维持脑缺血区的有效灌注压，轻度高血压是有利的(160—180／90—100mmHg)。而且血压在发病48h内可以应激性升高，但是过度的高血压或低血压都会影响脑供血。 血压控制：一般认为在脑梗急性期，血压应维持在病人发病前平时的水平或病人年龄段应有的较高水平，但血压的极度升高对机体是不利的。当平均动脉压（SBP＋2DBP)/3＞130mmHg时或SBP220/DBP120mmhg时宜适当给予降压药物治疗，特别是出现心绞痛、心力衰竭、急性肾功能衰竭、高血压脑病应立即降压，但速度不宜过快。维持血压在160-180/90-100mmHg水平。如低血压应补充血容量。 以下情况应立即抗高血压治疗 (1). 急性心肌缺血发作(2). 心脏衰竭(3). 急性肾脏衰竭(4). 急