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神经危重症的血糖控制 南方医院神经内科 潘速跃 高血糖的危害 感染率高 延长住院时间 死亡率升高，预后差（中风早期高血糖死亡率是血糖正常者的2倍）。 急性期高血糖与梗塞面积和预后明显相关（Baird TA,2002，2003，Parsons MW,2002） SAH患者高血糖与呼吸、循环衰竭、血管痉挛、住院时间延长和脑疝的发生有关。 血糖 10mmol/L,死亡率和严重致殘者明显增多（MRS4-6） 高血糖是影响危重症患者预后的因素？ 高血糖是患者病情严重程度的生化指标？ 血糖控制目标 Van den Berghe G，提出强化胰岛素治疗方案 外科ICU 1548名患者，全部随访 强化治疗组：血糖 4.4-6.1mmol/L 普通治疗组：血糖 10-11.1mmol/L 70%为心脏手术患者，非双盲对照 死亡率：8.0%vs4.6% 血流感染降低46% 肾衰减少41% 输血减少50% CIPN减少44% 根据以上结果the American Association of Clinical Endocrinologists AACE ， American Diabetes Association建议无论病前有无糖尿病均应将血糖控制在6.1mmol/L以下 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization , the Institute for Healthcare Improvement the Volunteer Hospital Organization . 死亡率：40%vs37.3% ICU 3天，死亡率增加 52.5%vs43% 低血糖：18% vs. 3% 强化胰岛素治疗：低血糖发生率高 ICU的患者一次的低血糖就可影响预后，一次血糖低于2.2mmol/L，死亡率OR2.28； 血糖低于4.5mmol/L与GLU从未低过4.5mmol/L的两组死亡率分别是25.6%：19.7%。 脑组织高度依赖于血糖来维持能量代谢，人脑消耗了人体20-25%葡萄糖，正常的脑组织需要5mg/100g/分Glu； 脑葡萄糖的转运依赖于GLUT； GLUT1主要的作用是将Glu转运至BBB的内皮细胞和胶质细胞， Glu向神经元的转运与GLUT3有关；GLUT1在血糖5-7mmol/L，效率最高。 当各种因素导致脑损害时，脑细胞的能量需求提高（Vespa PM,2003） 研究表明，脑外伤、缺血、癫痫时脑GS需求增加 IIT时微透析发现，脑葡萄糖减少，乳酸/丙酮酸比率增高 有研究表明严重脑外伤的患者当血糖低于6mmol/L,可出现神经低血糖症和能量代谢障碍。 Neuro-GIST（英国，2007）：NICU，中风，899，IIT组3月死亡率，严重殘疾，感染，中风复发均无差异。15%的患者发生低血糖持续时间超过30分钟。 贫血对微量血糖检测的影响 小结 从目前的研究结果和控制血糖的技术条件看，过于严格的控制血糖在临床上效益：风险比不高，就目前情况而言，在血糖大于10mmol/L开始使用胰岛素，并将血糖控制在6-10mmol/L相对较为合理。 控制血糖不易过快，要注意平稳。 可引起继发脑损害的血糖低限值要考虑到有无糖尿病史、低血糖持续的时间、血糖下降的速度、脑血供有关。 要考虑监测血糖的方法和经验。 Oddo M Oddo M Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008 ;11 2 :134-9. 对7049名ICU的168337次血糖结果进行分析，生存者的血糖SD是1.7?1.3 mM ，死亡组的SD是2.3 ?1.6 mM（P 0.0001）,多因素分析表明血糖波动是ICU和 医院死亡率的独立因素。基础研究表明血糖波动可启动氧化应激反应。 指尖血糖-标准血糖 Crit care med 2010;38:471 微量血糖：标准血糖， 20%, 多为偏高，HCT 34%时易出错， 内外烧伤ICU，64，79，92%HCT低于34% 升压药，多巴胺 10ug/kg/min,罗氏 南方医院神经内科 N Engl J Med 2001; 345:1359–1367 N Engl J Med 2001; 345:1359–1367 强化胰岛素治疗内科ICU患者1200，随机对照 N Engl J Med 2006; 354:449–461 N Engl J Med 2006; 354:449–461 Critical Care 2008, 12:R29 Treggiari MM比较了Harborview Medical Center 2001-2005不同价段血糖控 制目标的患者死亡率：共10