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危重病人临床营养支持 -- 基础与进展北京大学人民医院ICU安友仲* 临床营养支持的必要性1.能量需求变化摄入减少 中枢性： 厌食（精神，器质）外周性： 消化道障碍，肝功障碍需求增加早期：机体应激耗能，组织分解后期：组织细胞重新构建 临床营养支持的必要性2.内容需求变化病种不同: 肝, 肾, GI, 中枢; 肿瘤, 炎症,创伤病期不同: 早期, 恢复期, 终末期病人不同: 年龄, 性别, 遗传不仅是供能, 而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持, 而且是治疗 营养不良 MalnutritionUnderfeeding Overfeeding肌肉 瘦体 组织减少 VO2增加呼吸功能障碍 无力 CO2产生增加免疫功能降低 血糖升高伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩 血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降 临床营养发展简史肠外营养1887：Handerer 静脉输注葡萄糖（失血性休克）1911：Kansch 静脉输注葡萄糖（外科术后）1935：Hat 棉子油乳剂静脉输注1939：Robert Elman 水解蛋白静脉输注1940：Shohl 结晶氨基酸溶液1945：Zimmerman 中心静脉输液1952：Aubaniac 锁骨下静脉穿刺置管1950s：Francis D Moore --Metabolic Response of Surgery 52 Metabolic Care of the Surgical Patient 59 1961: Wretlind 脂肪乳剂 大豆油为原料 1967: Duidrick Wilmore 1st TPN 临床营养发展简史肠内营养1910: Einhorn- 经上胃肠营养的管道1918: Anderson- 鼻胃管置入空肠,管饲 术后 1940s: Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959: Barron- 管饲饮食24小时均匀泵入1965: Winitz-要素饮食 ED --太空医学研究 少渣 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素…1970s: TPN蓬勃发展, EN暂入低谷1980s: TPN进入平台, EN复苏，新技术设备1990s: EN发展加速,临床应用EN?PN（8~10：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展 20世纪后叶外科5大里程碑 Organ Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key hole Surgery 临床营养支持的适应症EN：预计不能经口进食 5~7天 虽能进食，但不能满足需要 GI功能基本正常 中枢性: Anorexia, Emesis, Weight-lose，Coma… 外周性: 头颈部手术, 食道狭窄,胃手术  临床营养支持的适应症PN: 预计不能经口进食 5~7天 GI不能利用 TPN 或不能满足需要 PPN 多为外周性: 梗阻, 淤张, 麻痹 高位肠瘘, 吸收不良 IBD, IBS... 临床营养治疗的目的 营 ---- 构建 组成 养 ---- 维持 发展 维持机体的基本能量代谢 保护并重新构建细胞组织结构 维持机体内环境的稳定（内稳态） 人体基本营养底物 Protein：15% BW. 50%细胞干重, 90%酶组分 Life is the living form of protein. ---- Engels Fibrous -- 保护支持性组织 角质 胶原 纤维 肌动… Globular -- 组织 体 液中 人体基本营养底物 Protein a .a : 日转换率 - 3% 250~300g/d 需要量: 1~1.5g/kg/d 3.9kcal/g EAA: 40%; 8种 BCAA3种 NEAA: 12种 特殊: Gln, Arg, Tyr, His, Taurin 人体基本营养底物 Amino Acid: 内源性蛋白合成 氧化分解: 碳链 -- CO2, 异生 供能 氮 -- 尿素 合成含氮代谢产物: 嘌呤 嘧啶 儿茶酚胺 肌酐 EAA底物 人体基本营养底物 Fat: 20% ~ 25%BW 最大的能源 EFA: 亚油酸, 亚麻酸, 花生四烯酸 9kcal/g 细胞膜的重要组分 磷脂 + 游离胆固醇 甾体和性激素的前体 -- 胆固醇 人体内转运 -- 各种脂蛋白 CM VLDL LDL HDL 人体基本营养底物 Carbohydrates: Glucose, Glucogen 肝糖原 200g, 肌糖原 300g 最低