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危重病人的护理 宿州市第一人民医院ICU 赵秀珍 教学大纲 常见急危重症的快速识别 接收危重患者的程序 急危重症患者的系统监测 危重病人基础护理常规 急危重症的快速识别要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 生命八征（1） 生命八征（2） 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP， C、A、U、S。 1、体温（T）： 体正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低温。 2、脉搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）： 正常 14 ~ 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4、血压（BP）： 正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压 ＞70 mmHg （平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。 5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 6、瞳孔（A）： 正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 接收危重患者的程序 1、接到收治病人的通知时，要询问是否需要呼吸机以及其它特殊的抢救设备、病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室所需的时间。 2、接到收治病人的通知后，护士立即作好床单位的准备工作，包括铺床、吸氧装置、负压吸引装置、呼吸机的管道连接，灭菌水、吸痰管、监护电极片、约束带以及其它所需抢救设备，打开监护仪，通知当班医生调试呼吸机。 接收危重患者的程序 3、病人入室后，先大致检查一下病人的生命体征和一般状况，然后共同协作将病人平稳移到监护床上，然后： （1）先接呼吸机，固定气管插管，观察呼吸机的工作状态和指标，观察胸部起伏情况并听诊两侧呼吸音是否存在和对称； （2）连接心电监护电极，观察心电图的变化情况； （3）连接脉搏血氧饱和度，观察脉搏波形和氧合情况； 接收危重患者的程序 （4）连接无创血压监测袖带或有创血压监测换能装置，无创血压先测一个基础值，然后设定测量的间隔时间；有创血压先观察动脉回血情况是否通畅，然后冲净管路内的血液，进行压力测定的调零与校正，观察动脉压力的波形与数值； ①交接静脉输液的各类、药物的浓度与剂量、输注的速度、总量，入室前的液体出入情况以及抢救用药情况； ②交接各种引流管道，并记录引流管的位置和引流量； ③与专科医生了解入室前治疗（或手术中）的情况，并熟悉下一步治疗过程中所需注意的专科情况； ④检查皮肤是否有压痕和褥疮，然后必要的约束带即予固定； ⑤责任护士与当班医生一起和病人家属交接病人的随身物品，并自我介绍和介绍ICU病房的一些管理制度，以取得家属的配合； ⑥医生根据病情确定监护和治疗方案并上报上级医生。 生命体征垂危的病人，应以抢救生命为第一线。 接收危重患者的程序 4、病人交接后，立即采取血标本送检，要求化验室迅速作出临检、生化、血气分析等各种参数的正确报告； 5、根据病情作一些必要的特殊仪器检查，如床旁X线、B超等，进一步明确诊断； 6、医生和护士对病人入室的情况在病历和特护记录上要详细记载，并在24小时内做出APACHE Ⅱ评分 ICU中的系统监测 一般按脏器分系统进行，日前公认的多分为九大部分。即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统。其中以心、肺、肾三脏器的监护措施及手段为首要，对其功能障碍称为“三衰”。临床上把合并有两个脏器以上功能障碍的统称为多脏器功能衰竭（MOF）。 监测内容 1．心血管系统 包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素。实用的心功能监测可通过Swan－Ganz热稀释气囊漂浮导管、持续的心电示波和血压测定仪三者实现。 2．呼吸系统 包括潮气量、呼吸频率、肺活量、吸气力和呼气力、有效顺应性及血液气体分析。配备床边X线摄相机、肺气量计、气