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ICU护理管理查房 成都大学附属医院ICU 2011-6-16 护理查房目的 ICU患者由于病情复杂、危重，常处于被动或被迫卧位，抢救时因病情需要很难顾及患者皮肤问题，压疮发生率较高。 通过探讨一例抢救成功的急性重症胰腺炎患者发生难免压疮的危险因素及处理措施，总结护理工作中存在的问题与不足。 提高护理人员对压疮的认识和防范意识。 减轻病人的痛苦，有效预防压疮的发生。 提高护理人员正确处理压疮水平。 病例回顾 患者，男，48岁，因“饮酒后突发腹痛8h，无腹泻、呕吐、发热”，于2011年3月18日0：00入普外科治疗，CT示胰头、胰体增大伴积液，诊断为急性重症胰腺炎。 3月20日22:05患者“因突发呼吸困难，血氧饱和度下降”由普外科转入ICU监护治疗。入ICU时，患者呼吸困难，SPO2波动在80~88%，腹部膨隆，肌张力高，立即予无创呼吸机辅助呼吸。 23:10患者SPO2进行性下降，紧急行床旁气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，病人烦躁、带机差，予力月西持续静脉泵入以镇静。 23:30行床旁中心静脉置管术，在严密监测CVP下进行液体复苏治疗，同时予以胃肠减压、抑酸、中药管喂和灌肠等积极的抢救措施。 入ICU后，对患者的皮肤进行了难免压疮评分，并告知家属签字认可。 在抢救过程中，由于病情的因素压疮预防措施落实受限，虽然使用了充气床垫，病情许可时进行定时的翻身。 3月21日8:00患者骶尾出现轻微压红，压之褪色。持续镇静剂的使用；中药管喂灌肠后，大便对骶尾部的刺激加剧了压疮的发生。 23:00患者骶尾部压红，褪色慢，肛周潮红，阴囊水肿； 3月22日8：00，患者骶尾部出现水泡，肛周潮红。 3月23—25日，患者病情极度危重，挣扎在死亡线上，翻身严重受限。 3月23日，患者骶尾部出现约有3cm×5cm压红，中心伴硬结。 3月25日8:00，患者骶尾约有3cm×3cm压红不退色、0.2cm×0.2cm水泡，双下肢水肿。16:00协助医生行床旁气管切开，持续呼吸机辅助呼吸，17:00患者骶尾部水泡未破，3×3cm皮肤呈紫红色，予以美宝湿敷。 3月26日，患者骶尾部3cm×3cm皮肤呈紫黑色，继续予以湿润疗法。 3月28日，患者骶尾部约有6cm×6cm压红，中间有3cm×3cm呈紫黑色伴0.3cm×0.5cm水泡。 3月29日，患者骶尾部水泡破溃，持续美宝湿敷。 3月30日，患者病情趋于稳定，停用力月西，神志恢复清醒，骶尾部皮肤散在脱皮，破溃处持续美宝湿敷。 4月6日，患者病情稳定，转普外科继续治疗，转出时患者骶尾部3cm×3cm皮肤破溃，压疮未愈合。 Braden评分 该病人Braden评分情况 存在的问题 护理管理方面 临床护士对压疮预防与处理方面 护理管理方面的问题 科室护理管理体系建立(护士长.质控护士.护理组长.临床护士),但各位管理者的责任落实不到位，缺乏强有力的督导。 护理管理目标不明确 护士对压疮预防与处理方面的问题 对压疮预防知识缺乏 对压疮危险因素评估不准确,评估频次不足 对发生压疮的不良影响认识不足 对难免压疮不同期的处理措施不当 护理记录对皮肤问题描述不规范 护理对皮肤交接不详细 * * * * * 不存在问题 潜在问题 存在问题 摩擦力和剪切力 良好 充足 可能不足 很差 营养摄取能力 不受限 轻微受限 非常受限 完全不能移动 移动能力 经常步行 偶尔步行 坐椅子 卧床 活动能力 罕见潮湿 偶尔潮湿 非常潮湿 持续潮湿 潮湿度 无损害 轻微受限 非常受限 完全受限 感知能力 4分 3分 2分 1分 评价内容 2 2 摩擦力和剪切力 3月21日 3月20日 8 10 总分 1 2 营养摄取能力 1 1 移动能力 1 1 活动能力 1 2 潮湿度 2 2 感知能力 评分 评分 评价内容