NCCN成人癌痛临床实践指南解读课件.pptVIP

* 评估瘙痒的其他原因（例如使用其他药物）。考虑使用抗组胺药物运动和认知受损 研究表明，稳定剂量的阿片类药物（＞2周）不太可能对精神运动和认知功能产生影响，但是在镇痛和滴定过程中应监测这些功能。 呼吸抑制 谨慎使用解救药物。如需纠正半衰期长的阿片类药物如美沙酮导致的呼吸抑制，考虑静脉注射纳络酮。 如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。用9 mL生理盐水稀释1安瓿纳洛酮（0.4 mg/1 mL），稀释后总体积为10 mL。每30~60秒给药1~2 mL（0.04~0.08 mg），直到症状明显改善。做好重复给药准备（阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长）。如果10分钟内无效且纳洛酮总量达到1 mg，考虑其他导致神志改变的原因。 过度镇静 如果在初次使用阿片类药物后发生过度镇静，并持续1周 评估导致过度镇静的其他原因（例如，CNS病变、其他可致镇静药物、高钙血症、脱水、败血症、缺氧） 如果疼痛可以在较低剂量情况下得到控制，可减少阿片类药物剂量 考虑更换阿片类药物 考虑使用非阿片类药物以降低阿片类药物剂量 考虑减少每次给药剂量、增加给药频率，以降低阿片类药物峰浓度 考虑加用咖啡因，每6小时口服100~200 mg；哌醋甲酯，每次5~10 mg，每日1~3次；右旋安非他明，5~10 mg口服每日1~3次；或莫达非尼每日 100~200 mg。如果使用中枢神经兴奋剂，仅在早晨和午后使用以避免夜间失眠。 如果在更换了阿片类药物治疗方式以及采取上述措施后，镇静仍然存在 重新评估过度镇静的原因和严重程度 考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量如苯海拉明 评估谵妄的其他原因（例如，高钙血症、CNS病变、肿瘤转移，其他作用于精神系统的药物等） 考虑更换阿片类药物 考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量 考虑使用氟哌啶醇，每4~6小时口服0.5~2 mg，或选择其他镇静剂 * * 一些患者虽然接受药物治疗，但是疼痛未得到充分控制，或由于副作用而无法耐受阿片类药物滴定方案，或有的患者可能喜欢选择介入治疗方案而不是慢性药物治疗方案，这时可考虑一些介入治疗策略。 例如神经毁损疗法等。 向患者及其家属传达的信息： 疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何益处。 疼痛大都可以通过口服药物得到很好的控制。 如果这些药物无效，还有很多其他选择。 吗啡和类吗啡药物经常用于缓解疼痛。 与医师和护士保持联系至关重要 * 最后，我们对指南进行一下总结。 首先，指南反复强调要进行全面癌痛评估。 其次，阿片类药物使用时，要在初始治疗时使用短效，疼痛控制后使用长效，给药方式首选口服。 第三，指南建议不应强调单药大剂量，有针对性的联合治疗是关键。 第四，要重视不良反应的处理，尤其是预防，非药物治疗也很重要，包括心理干预和患者与家属宣教。 * 恶心 强调预防的重要性 预防措施 在处方阿片类药物的同时给予止吐药 如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。 其他副作用 瘙痒 谵妄 精神运动和认知受损 呼吸抑制 过度镇静 神经病理性疼痛的协同镇痛药 抗抑郁药：三环类（阿米替林/丙咪嗪等） 文法拉辛、安非他酮等 抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪 局部用药：5%利多卡因贴片、辣椒碱 试用皮质类固醇 介入/疼痛专科治疗 介入科转诊指征： 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果 疼痛科转诊指征： 由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能 其他 社会心理支持：支持/技能训练 患者与家属宣教：强调向患者及家属传递的信息 非药物治疗：物理治疗/认知训练 处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物： 对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用NSAID NCCN成人癌痛临床实践指南关键点 全面癌痛评估的目的—判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性） 阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径 重视不良反应的预防和处理 注重癌痛的综合治疗 NCCN成人癌痛临床实践指南2008 VS. 2007 总结 两版总的原则一致 新版内容更细化、更全面、更完善 新版临床指导性更强 * NCCN指南目前已有很多种，癌痛指南有两种，一种为成人癌痛指南，一种为儿童癌痛指南。本次讲述的重点为成人癌痛指南。 * 首先，讲一下疼痛，疼痛的定义为与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验，是最常见的肿瘤相关症状之一。 * 癌痛与非恶性肿瘤相关性疼痛