NSAID相关性胃肠粘膜损伤的防治课件.pptVIP

NSAID相关性胃肠粘膜损伤的防治 刘玉兰 北京大学人民医院消化科 NSAIDsNon-steroidal anti-inflammatory drugs 目前NSAIDs广泛用于临床所涉及的学科: NSAIDs广泛用于临床但副作用大大限制了其使用  主要副作用?糜烂性食道炎?糜烂性胃炎:半数内镜下 ?消化性溃疡:10-25% ?上消化道出血:1-2% 使用NSAID的患者易患反流性食管炎 反流性食管炎: 内镜下可见食管粘膜破坏，上皮化生 在因患骨关节炎而使用非选择性 NSAIDs的患者中，糜烂性食管炎的患病率为21%. NSAID-相关消化性溃疡 多数口服非选择性NSAID 的病人每次服药后都会引起一些胃损害； 大约 15–30%的使用 NSAID的患者每次服药后都会产生内镜可见的溃疡，这些溃疡通常都很轻微 ； 与非选择性NSAIDs 比较，COX-2 选择性 NSAIDs 减少消化性溃疡的发生率。那些暴露于危险因子或同时需要服用小剂量阿司匹林的患者仍然有可能发生消化性溃疡。 致 病 机 制 NSAID对胃粘膜的损伤机制 局部作用:渗透到粘膜上皮细胞内 系统作用: NSAIDs—胃粘膜损伤 临床特点 内镜下胃粘膜损伤程度与临床症状相关性差 无症状或无痛 15~36% 以并发症起病 58% 一项低剂量Aspirin无消化道症状志愿者内镜结果 发现糜烂或溃疡病变占48% PU以胃溃疡为多,潜在的致命性出血性溃疡 NSAIDs导致胃粘膜损伤高危因素 NSAIDs—胃粘膜损伤风险 用药时间 好发阶段：治疗最初的3个月 ＜1月内危险指数9.8 ，且剂量依赖性 ＞1月危险指数2.8 长期使用　 发生率增加 NSAIDs—胃粘膜损伤风险 2，剂型 胃肠外给药（肌注，肛栓剂） 肠溶Aspirin片剂 NSAIDs—胃粘膜损伤风险 3，剂量 剂量与危险指数正相关 高剂量＝＞２倍常规剂量，风险增加 低剂量Aspirin也可发生 低剂量Aspirin的安全性？ 观察903例心血管疾病 长期服用Aspirin患者 低剂量 75～225mg/d 平均随访45月 上消化道出血住院41例(4.5%) 危险因素 有PU或UGI出血史 (RR 3.1) Aspirin剂量〉100mg/d (RR 1.8) 安全因素 同时服用抑酸药 (RR 0.22) 同时服用硝酸盐类药物 (RR 0.73) Aspirin, alone or with another NSAID, increases the risk of upper GI complications NSAIDs—胃粘膜损伤风险 NSAID药物种类 非选择性　吲哚美辛、布洛芬、Aspirin 有选择性　美洛西康、尼美舒利 　　　 高选择性 COX-2抑制剂　昔布类 非选择性NSAIDs发生GI损伤风险 COX-2抑制剂 随机对照临床试验荟萃分析 GI风险低于传统的NSAID 特别是严重的致死性的GI并发症危险性明显减少 心血管事件风险增加（罗非昔布，塞来昔布） 心肌梗塞、血管栓塞 潜在预防结肠腺瘤发展 COX-2抑制剂 2006年9月美国FDA公告指出: NSAIDs基本上都有 潜在的心血管风险 消化道出血风险 罗非昔布（万洛）撤出市场-心血管风险 FDA要求药物说明书注明 塞来昔布（西乐葆）心血管、胃肠道危险，加上警告黑框 要求所有非甾体抗炎类处方药的制造商修改说明书，加上同样的黑框警告 服用非选择性NSAIDs 发生消化性溃疡的危险性与服用非COX-2选择性 NSAIDs合用小剂量阿司匹林是一样的 COX1 --------- ------------- COX2 COX1缺陷小鼠无胃粘膜损害给予非选择性NSAID产生粘膜损害研究;正常人胃肠粘膜有COX2mRNA表达COX2缺陷小鼠可诱发实验性结肠炎选择性COX2抑制剂可加重 NSAIDs—胃粘膜损伤风险 Hp与NSAID 相互独立的危险因子，两因素共存显著增加消化性溃疡出血的危险性（6.13倍） 根除Hp期望预防消化性溃疡复发 根除Hp对长期服用NSAID者有益处，但不足以预防其相关溃疡病复发 HP感染与使用 NSAID相互增加发生消化性溃疡的风险 预防NSAIDs的副作用 胃酸在NSAID引起的损伤起主要作用 因此控酸是治疗和防止NSAID相关的胃肠道副反应的关键 1，胃粘膜保护剂:米索前列醇2，抑酸剂:PPI及H2R拮抗剂3，根除HP4，COX2抑制剂替代NSAIDs 常用抑酸药 ? H2-受体拮抗剂：H2RA （ Histamine-2 Rece