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TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。 问题4 在使用rtPA之前，患者应做那些检查？ 血糖 血钠 血肌酐 PT/PTT 全血象 血型与交叉配血 血糖异常 可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损 NINDS trial 规定：血糖 400 mg 者应被排除 中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高 低钠及高钠血症 可以引起意识障碍 但一般不出现局灶性神经功能缺损 血肌酐含量 rtPA主要经肝脏代谢 肾功能状况不影像其剂量 PT/PTT NINDS trial: PT 15者排除 服用华法林或不明药物者：等待PT/PTT结果 无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：使用tPA PT/PTT异常： 停用tPA，进一步检查，血液科会诊 全血细胞检查 重度贫血：怀疑活动性或新近出血 血小板减少：禁用tPA 血小板计数应 100,000/mm3 Return to the Case 护送患者到CT室 确认CT扫描可以尽快完成 在监视器上看脑CT图像 问题7 Are there any abnormalities on this exam? Yes? No 头部 CT , no C 虽未发现脑实质异常， 左侧外侧裂内MCA密度增高，提示血管内急性血栓。 脑CT的缺血早期征 标记 部位 高密度血管 BA、MCA等近端血管 深部灰质结构消失 尾／豆状核、丘脑 灰白质界限消失 皮层（岛叶等） 外侧裂模糊 外侧裂 脑沟消失 皮层 左外侧裂高密度MCA 左额叶低密度 岛叶皮层受累 深部灰质幸免 早期缺血表现占据MCA区2/3以上 脑CT的缺血早期征 脑CT的缺血早期征 右侧苍白球低密度 外侧裂闭合 岛叶“飘带”结构消失 Early Ischemic CT Signs Return to the Case 患者来诊时的血压为200/95，在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为180/90。 问题8 使用rtPA之前，血压最高不能超过： 200/100 190/90 185/110 There is no cutoff tPA使用前的血压管理 NINDS Study入组血压上限为185/110 rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关 降压治疗 拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射 不推荐持续性静脉给降压药 难治性高血压：使用 rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。 tPA使用后的血压管理 积极控制血压于180/105以下。 较治疗前入组标准低 5 mm Hg 对于不使用 tPA的患者，AHA建议 允许患者血压自动调节 只有当血压高于 220/120 时才使用降压药物。 Return to the Case 2:10 pm 完成脑CT扫描（距发病时间130 min 重复查体: 仍有偏瘫 言语：有所改善（可以说“是”或“不是”，回答部分切题） 左侧注视倾向减轻 问题9 考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是否仍然适用rtPA？ Yes No 脑梗塞急性期溶栓治疗t-PA的临床使用 半暗带penumbra 23 正常 fCBF：50 ml/100g/min 50 无神经系统症状 脑缺血持续时间 可逆性神经症状 半暗带 脑梗塞 fCBF 动脉粥样硬化血栓性脑梗塞 颅外或颅内动脉粥样硬化 斑块去稳定化 血栓形成 动脉粥样硬化血栓性脑梗塞 动脉到动脉的栓塞 动脉重度狭窄 临界脑血流量 灌流压骤降 血流动力学性/交界区/分水岭脑梗塞the-most-distant-field-effect 动脉粥样硬化血栓性脑梗塞 心源性脑栓塞 心脏疾患 栓子来源 栓子脱落 腔隙性脑梗塞 最大直径1.5 cm 细小穿通动脉受累 细小动脉病变 穿通支开口处大动脉壁病变 MCA Territorial infarct 脑血流重建治疗 院前转送 血流再通率 再闭塞率 出血转化率 脑梗死溶栓决策 脑梗死？ 非腔隙性脑梗死？ 时间窗内？ 禁忌症？ 患方意愿如何？ Introduction t-PA：组织型纤溶酶原激活因子 恢复半暗带供血 唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物 Introduction NINDS tPA Stroke Trial 无残轻残率：30－50％↑（3h内治疗） 卒中死亡率：9％ vs. 20％ 症状性出血：6.4％ vs. 0.6％ Introduction Graham （ 2003）2600例Meta分析 颅内出血：5.2％ 预后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial 死亡率：违反方案例数相关 症状性脑出血：违反方案相关 结论：严格遵守NINDS试验方案 病例介绍 男性，56岁 急诊（1:30 pm）