SLE妊娠幻灯片.pptVIP

SLE与妊娠 熊 瑛 概 述 15年前，对于合并有免疫系统疾病的妇女，特别是SLE,系统性硬化和血管炎性综合征,不建议妊娠，原因是可能引起孕妇及胎儿的高发病率和高死亡率。然而，近年来已经明确，避免在活跃期妊娠和使用合适的药物可以减少孕期病情的爆发。 概 述 抗磷脂抗体综合征被认为是引起胎死宫内，子痫前期和早产的主要原因。 包括的免疫系统疾病有：SLE，抗磷脂抗体综合征，炎症性关节炎尤其是类风湿关节炎，强直性脊柱炎，全身的血管炎及硬化症。 生育力 没有证据证明炎症性关节炎，如类风湿关节炎或脊柱关节病会影响怀孕。 以前认为系统性硬化症，抗磷脂抗体综合征会减低生育能力，但近年来的文献并没有进一步的证据支持。而对于更易影响生育期妇女的血管炎,并没有大量的文章关注。 生育力 对于免疫系统疾病的妇女来说，最可能引起不育的原因是环磷酰胺的预先接触，以及特殊的自体抗体存在导致的卵巢功能衰竭。 环磷酰胺应用剂量和应用年龄与不育密切相关。给予35岁以上的患者以环磷酰胺几乎总是发展为导致不孕的药物性卵巢衰竭，而30岁以下的就相对很少。在少年期和20岁中期用过环磷酰胺的妇女可以在十数年后生育多胎。 如果想积极减少环磷酰胺对生育力的影响，可以服用复方口服避孕药。然而在SLE的患者中并不推荐用避孕药，因为可能引起暴发的风险。 生育力 进一步的证据证实，从促排卵在体外受精研究中得出，荷尔蒙对疾病的潜在风险疾病活动有促进作用。 现在在SLE患者应用促性腺激素，促性腺激素释放激素模拟和克罗米芬是有一定经验的。当然风险还是很大的，有抗磷脂抗体的患者可能引起死亡，血栓形成，还需进行进一步的对照试验。 SLE对母体的影响 以前SLE的发病被认为是雌激素增多引起的，特别是在妊娠期。 近年来，有证据证实泌乳素更为相关，不仅在妊娠期更在产后可能引起暴发病例。近十年来的数据显示，妊娠期的SLE爆发不如大家想象的那么多，亦没有那么严重。 SLE对母体的影响 以前很多病人在确诊怀孕后就停止了药物治疗。这样可以直接导致妊娠期的狼疮暴发，特别是有肾脏累及和其他多系统累及的病患。所以在早孕期对病人的合理药物及心理准备的指导是很重要的。 由于病人群体差异，所以很难进行爆发率的比较，尤其是疾病控制和疾病活动的措施选择有明显差异。只有极少数研究在怀孕期间使用标准化措施，而且许多风湿病并没有正常孕妇的生理变化，而和妊娠有关的并发症又可能狼疮症状和体征酷似。 SLE对母体的影响 SLE对母体的影响 建议以后的研究需要建立狼疮活动指数验证。有研究显示妊娠期加产后三个月的狼疮爆发率比同比12个月的患病妇女的比率要明显增高。但大多数在类固醇，羟氯喹和/或硫唑嘌呤的保护下是稳定的。与曾经的肾损害病人较非肾脏病患者更容易恶化。 活动性狼疮还是先兆子痫肾炎虽然可能共存，但区分才是关键。先兆子痫是定义为妊娠期的高血压，蛋白尿和周围水肿。在高血压病人发生近期的蛋白尿使先兆子痫诊断可能超过了狼疮肾。 SLE对母体的影响 高血压可能作为是一种常见的不活跃肾脏病的早期表现。尿常规的改变是最好的活动性狼疮肾炎标记。尿中的红，白细胞在蛋白尿和无症状感染的存在情况下出现，如果有出血和结石的出现也支持狼疮肾炎的诊断。 抗dsDNA抗体通常会滴度升高，补体水平（C3和C4）通常在肾损害的活跃起明显下降。 C3和C4在正常妊娠和子痫前期的绝对水平是上升的，因此任何显示有25％下降，即使结果仍在正常的范围也可帮助诊断。 SLE对母体的影响 类固醇一般应保持在最低剂量，必须能控制活动性狼疮，因这与相关疾病的风险增加有关，如妊娠高血压综合征，先兆子痫，妊娠糖尿病，感染和胎膜早破的可能，特别是在10mg以上的剂量。 大部分的类固醇代谢很少通过胎盘，所以剂量高达每天20mg的剂量对于新生儿肾上腺抑制也是罕见的。 脉冲式的给予甲泼尼龙可以减少严重疾病的迅速发生。 SLE对胎儿的影响 对胎儿的结果有两个主要因素，患者自身免疫性疾病的活动度和抗磷脂抗体存在。两个主要的结果是胎儿的死亡和早产。狼疮和APS中的抗磷脂抗体是最常见的早产诱发因素。 此外，还有一些证据表明，有肾脏疾病和产妇高血压史的孕妇会使SLE的活动风险有所增加，在其他自身免疫性疾病的状况下也有这种可能，但证据较少。 不论早产儿，根本原因，可能会出现如呼吸困难，感染等并发症，黄疸，喂养问题，发育异常和新生儿死亡。为了减少呼吸表面活性剂的不足，地塞米松，我们通常给母亲超过48小时的应用。  SLE对胎儿的影响 狼疮性流产最近的前瞻性研究表明，胎儿丧失的最重要的预测是抗磷脂抗体的存在。 一些研究表明，抗磷脂抗体也与胎儿宫内发育迟缓和先兆子痫，这两者可能导致早产。这些并发症导致子宫胎盘功能障碍，但涉及的机制不明确。 多普勒测量的子宫和脐动脉血流和