三级综合医院评审核心条款课件.pptVIP

此次评审与以前最大不同有以下五点：一、优质护理服务二、门诊预约服务三、对口支援服务四、临床路径五、电子病历与信息化管理 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【Ｃ】 1．有采集血标本的流程。 2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。 （1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。 （2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。 （3）血液发出时必须附相容性检测的记录。 （4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。 5．有相关流程的培训与教育，并有记录。 4．19．4．3 建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。 （★） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【Ｃ】 1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。 2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 （1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 （2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 （3）血液保存温度和保存期符合要求。 （4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4．血袋按规定保存、销毁，有记录。 5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 4．19．5．1 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★） 4．19．5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【Ｃ】 1．医院有输血全过程的血液管理制度。 （1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。 （2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 （3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。 （4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。 （5）在血液输注过程中不得添加任何药物。 （6）输血中要监护输血过程，发现输血不良反应及时处理。 （7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。 4．19．5．2 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 （★） 【Ｃ】 1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。 （1）实施输血的医护人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 （2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 （3）发生疑似输血反应时医护人员有章可循，并立即向输血科和患者的主管医师报告。 （4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 （5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证： ①患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 ②查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 ③肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 ④用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人体球蛋白试验。 4．19．5．4 有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。 （★） （6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 （7）输血科主任负责解释上述试验结果并记录到受血者的临床病历中。 （8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。 （9）输血后献血员和受血者标本应按规定至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。 （10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．相关医护人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。 2．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问