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适 应 证 禁 忌 症 操 作 步 骤 并 发 症 操 作 要 点 并 发 症 机械性 感染性 血栓性 并 发 症 并发症 发生率 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 穿刺入动脉 3 0.5 6.25 气 胸 0.1-0.2 1.5-3.1 N/A 感 染 8.6 4 15.3 误入颈内静脉及气胸 严重并发症的处理 气栓：20ml可致严重伤害，死亡率50%， 存活者40%又脑损害，处理：左侧卧位，吸纯氧 腔静脉及心脏穿孔：死亡率67%，心室穿孔100%死亡 血气胸：闭式引流 血栓塞：大血管、心、脑、肺血管栓塞，按相应原则处理 预防并发症的措施 机械性 充分认识插管困难的危险因素 寻求有经验的医师帮助：插管次数大于50次比少于50次的医生发生并发症的几率小1/2 避免股静脉插管 颈内静脉插管时超声引导 减少更换导管的次数 预防并发症的措施 感染性 使用浸渍抗生素的导管 选用锁骨下静脉穿刺 严格无菌操作措施 消毒导管插孔 及时拔除导管 避免局部使用抗生素软膏 适 应 证 禁 忌 症 操 作 步 骤 并 发 症 操 作 要 点 提高穿刺成功率的要点 准确定位 正确的进针角度和方向 成功后总结经验，培养感觉 失败后分析原因，向同事学习 多做多练 无他，但手熟耳 谢 谢 中心静脉置管术Central Venous Catheterization 适 应 证 禁 忌 症 操 作 步 骤 并 发 症 操 作 要 点 适 应 证 禁 忌 症 操 作 步 骤 并 发 症 操 作 要 点 适 应 证 无法建立外周静脉 需要快速补液、输血等治疗 输注特殊药物 输注静脉营养 需要监测中心静脉压 血液透析、血液滤过、血浆置换 适 应 证 禁 忌 症 操 作 步 骤 并 发 症 操 作 要 点 禁忌症--锁骨下静脉和颈内静脉 严重的出、凝血障碍 持续休克 上腔静脉、锁骨下静脉等梗阻、损伤 呼吸窘迫 气管切开，局部有大量分泌物 穿刺部位存在感染、烧伤 躁动及不合作的病人 股动脉搏动消失 腹股沟及骨膜感染 下腔静脉阻塞 高凝状态 有肺栓塞病史 腹部穿透伤有可能伤及腔静脉者 禁忌症—股静脉 适 应 证 禁 忌 症 操 作 步 骤 并 发 症 操 作 要 点 操 作 步 骤 穿刺血管 术前准备 定位 进针角度和方向 置入导引钢丝 其他 穿 刺 血 管 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 部位选择原则：先上后下，先右后左 术 前 准 备 知情同意书 器材：穿刺包、穿刺套件 利多卡因、肝素盐水等 针筒、无菌手套、消毒棉签等 体 位 颈内、锁骨下静脉：头高脚低位或平卧位，肩下垫枕，头转向对侧，显露胸锁乳突肌 股静脉：大腿略外旋外展，膝关节稍屈曲 定 位 体表标志定位 超声定位 颈内静脉定位 前路法 中路法 后路法 胸锁乳突肌的锁骨头 和胸骨头与锁骨所形 成的三角区的顶点 颈内静脉穿刺点 锁骨下静脉定位 锁骨上路法 锁骨下路法 锁骨中外1/3交界处，下方2cm 锁骨中点，下方2cm 锁骨拐角处，外 下2cm 锁骨下静脉穿刺点 右股静脉 左股静脉 股静脉定位 腹股沟韧带下方2cm，触及到股动脉搏动最明显部位的内侧0.5cm处，作为穿刺点 股静脉定位 进针方向和角度 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 颈 内 静 脉 进针方向：同侧乳头 进针角度：15-30° 进针深度：1.3cm左右 锁 骨 下 静 脉 进针方向：胸骨上窝 进针角度：进入锁骨下后尽量与胸壁平行 进针深度：约2.5-4cm 股 静 脉 进针方向：肚脐方向 进针角度：与皮肤夹角45° 超声引导下的深静脉穿刺优势 减少并发症 提高成功率 节省时间 超声下动脉、静脉区分 动脉 静脉 形态 圆形，壁厚 椭圆形，壁薄 管径 小 大 压缩性 不可压缩 可完全压缩 多普勒 流速快，搏动 流速低，无搏动 颈内静脉 颈内静脉 颈动脉 股静脉 股静脉 股动脉 大隐静脉 股静脉 股动脉 大隐静脉 置入导引钢丝 置入钢丝失败原因 未固定好，穿刺针脱出血管外 穿刺针与皮肤成角过大，导引 钢丝顶到血管壁 穿刺入侧枝静脉 穿刺入血肿 静脉瓣 其它步骤 拔除穿刺针 扩皮 置入深静脉置管 拔除导引钢丝 检查管路是否通畅 固定 观察生命体征，必要时摄片