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乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制及治疗 本文由医学百事通志愿者医师提供 医学百事通免费健康咨询: 前言 HBV-GN是由慢性乙型肝炎病毒感染导致的免疫复合物性肾小球疾病。临床表现轻重不一,肾脏病理表现多样。 HBV特点 HBV是一种DNA病毒,属于肝炎病毒科,只感染人和灵长类动物,完整的病毒称为Dane颗粒 HBV已发现A-I九个基因型,在我国以B、C型为主 HBV抗原分型 HBsAg分子量可达到3500-4500KD,无法穿过肾小球基底膜 HBeAg以两种形式存在于血液循环中,一种为30KD的二聚体与血清白蛋白结合,另一种以四聚体的形式与高亲和力的HBeAb结合 HBcAg不存在于血液循环中,只存在于组织细胞内 流行病学 HBV主要经血液、母婴及性传播,不经呼吸道和消化道传播 世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV感染者,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化等疾病 流行病学 我国是HBV感染高发地区,慢性HBV感染者超过1.2亿人,约占总人口的9.8%,占世界HBsAg携带者人数的1/3 HBV-GN发病率远低于HBV感染率,约8%-20%的患者有肾脏损害。儿童发病率高于成人,男性患者约为女性患者的1.5-2倍 发病机制 一、免疫复合物的免疫反应 ①单核-吞噬细胞系统异常 当宿主本身可以产生足够量的HBsAb时,抗原和抗体结合成免疫复合物后和红细胞表面的C3b受体结合而被单核-吞噬细胞系统清除,由于清除系统异常,导致大量含有HBsAg免疫复合物在肾小球被滤过,由于其颗粒大不能穿过基底膜而在内皮下沉积 发病机制 ②T细胞和B细胞免疫力缺陷 宿主无法在HBV释放大量HBeAg到血液中时,相对应的产生足够的高亲和力HBeAb去中和HBeAg,过剩的HBeAg由于分子量较小可以穿过肾小球内皮细胞孔隙,因其不能穿过足细胞裂缝而沉积在上皮下,后续产生的高亲和力HBeAb与沉积的HBeAg形成原位免疫复合物 发病机制 二、直接感染肾脏细胞 免疫组织化学发现,除肾小球毛细血管袢及系膜细胞外,肾小管上皮细胞内亦存在HBcAg 应用PCR技术检出HBV-GN患者肾脏中存在表达HBV抗原的基因片段;采用原位杂交、原位PCR等方法直接观察患者肾组织内HBV DNA的定位,证实HBVDNA主要分布于小管上皮细胞胞质,在胞核、肾小球上皮细胞、系膜细胞及基质等处亦可见阳性信号,且HBV DNA的存在与HBV抗原的存在相吻合 发病机制 以RT—PCR联合原位杂交、反义寡核苷酸C区探针原位杂交等方法均于患肾中检出HBV RNA,并证实其分布与HBV抗原和HBVDNA相似 最近HBV复制中间体——闭合环状双链DNA(cccDNA)作为病毒复制前提和物质基础已在肾脏固有细胞中检出 发病机制 以上结果说明,HBV可直接以肾脏固有细胞为宿主细胞(尤其是小管上皮细胞),进行转录、复制,并原位表达其蛋白产物,诱发肾组织病理损伤 发病机制 三、HBV直接损伤肾脏固有细胞 诱导小管上皮细胞损伤、凋亡:先后用HBV DNA阳性血清体外培养人肾小管上皮细胞,可导致小管上皮细胞系发生上皮向间叶的表型转化,并可导致细胞凋亡 促进系膜细胞增殖:HBV X蛋白mRNA分布在细胞质和细胞核,具有反式激活作用。将HBx基因转染至MC,噻唑蓝(MTT)检测MC增殖情况,结果证实,HBx可促使MC增殖,上调IL-1β和IL-6的表达,细胞内TNF-α mRNA及上清液TNF-α表达均增高,这一作用可能通过HBx激活ERK1/2及NF-kB信号通路实现,而与p38丝裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)信号通路无关 发病机制 损伤肾小球足细胞:有研究采用激光共聚焦技术观察足细胞Nephrin变化,发现HBVGN患者肾小球内Nephrin荧光强度较特发性膜性肾病(IMN)组明显减弱,且部分节段有缺失。推测这与HBV感染者较IMN者呈现的自身免疫反应更强有关,表现为Nephrin合成减少,与其他足细胞裂孔膜蛋白(Podocin及CD2AP)分离增加,因而从尿液中丢失也增多 发病机制 肾组织的促炎反应:HBx激活炎性因子表达,促进肾脏炎性反应的发生。将HBx基因转染至系膜细胞,发现HBx促进系膜细胞分泌IL-1、IL-6及TNF-α,促进肾脏炎性反应的发生 发病机制 四、基因多态性 研究证明基因HLA DQB1 0603以及HLA DQB1 0303的阳性与HBV-GN发病相关。携带HLA DQB1 0603基因者的免疫系统对HBeAg清除不良 临床表现 ①急性HBV感染 急性乙肝患者占HBV感染的90%,可伴随一系列临床症状,如皮疹、关节痛、周围神经病变等 肾脏受累表现为镜下血尿、非肾病性蛋白尿,极少出现肾功能不全,多可自发缓解 临床表现
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