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第六章 乳痈 第一节 概述 一、定义 乳房部急性化脓性感染多见。 二、好发人群 产后未满月哺乳期妇女,初产妇多见 三、临床特点 乳房结块,红、肿、热、痛,伴全身症状。 四、病因 (一)致病菌:金葡菌,链球菌 (二)诱发因素:乳汁淤积,排乳不畅 五、名称分类 (一)外吹:哺乳期,95%。 (二)内吹:妊娠期,少见。 (三)不乳儿:不分性别、年龄、时期 六、治疗目的 改善生活质量,确保母婴健康。 七、诊疗思路 明确诊断与分期,选择合适治疗方案 八、诊疗体会 以通为用,以消为贵,尤贵早治;勿妄用寒凉 九、诊疗警示 (一)注意鉴别:与炎性乳腺癌相鉴别,避免误诊 (二)掌握治疗时机:尤其是脓肿成熟切开引流,任何良好抗生素都无法代替切开引流效果 (三)回乳弊病:不利炎症消退,不利母婴健康,不可轻易回乳。 第二节 病因与发病机理 一、中医 (一)乳汁郁积 1、乳头内陷,乳管阻塞。 2、乳头破损,乳窍受阻。 3、乳汁多而少饮,未及时排空 。 4、断乳不当,宿乳淤滞。 (二)肝郁胃热 1、精神紧张,情绪失调 2、饮食厚味,湿热蕴结 (三)感受外邪 1、婴儿含乳而眠,口气掀热,吹入乳孔 2、乳头破损,外邪入侵 3、露胸授乳,感受风邪 二、西医 (一)病原菌侵入 1、细菌经伤口:乳头皲裂或擦伤,金葡菌或链球菌入侵 2、逆行感染:婴儿口腔炎或含乳而眠 3、产后其他部位感染:如上呼吸道感染、急性扁桃体炎 (二)乳汁淤积 1、乳头过小或内陷:吮乳困难,乳汁吸而未尽 2、输乳管阻塞:外伤或先天畸形,乳汁排出不畅 3、乳汁稠浓:饮食过分滋腻,乳络堵塞 4、乳汁过多:吸少而乳汁盈余 第三节 诊断与鉴别诊断 一、诊断 (一)症状及体征 1、郁滞期 1)局部 裂(乳头)、痛、胀、块、红(微)、红(微) 2 全身 不明显、不适;寒热头痛,心烦纳欠,便干 2、成脓期 1)局部:痛剧(鸡啄、搏动),拒按;皮红;肿块渐大,中央渐软,波动感,穿刺有脓 2)全身:高热头痛,厌食口干苦,溲赤便秘,腋淋巴结肿痛 3、溃后期 1)局部:肿消痛减;脓肿成熟可自行破溃,或手术切开排脓,疮口渐愈 2)全身:寒热渐退 若溃后脓出不畅,则肿痛不减,身热不退,形成袋脓或传囊乳痈。若久治不愈,则成乳漏,至断奶后方能收口。 (二)实验室检查 1、血常规:白细胞计数——正常(初);增高(成脓期);明显增高(脓毒败血症) 2、诊断性穿刺:确诊;判断脓肿位置 3、超声检查 :无回声区或低回声区。 4、乳腺高频钼靶X线摄片 5、细菌培养及药敏:确定病菌,选择抗生素 (二)诊断参考标准 1、诊断要点 1)初期:痛、块、不畅、乳头破裂糜烂 2)中期:红、肿、热、痛;持续性、搏动性、拒按;寒热 3)后期:7~l0天形成乳房脓肿,软、波动感。溃破或切开引流后,肿痛减轻。 4 多数为哺乳妇女:未满月初产妇多见 5 患侧腋下可有肿大疼痛淋巴结 。 6 血白细胞总数及中性粒细胞增高。 7)超声波及穿刺抽出脓液。 2、排除标准 慢性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳腺脂肪坏死、炎性乳腺癌等。 具备上述“诊断要点”前4项+“排除标准”即可 (三)常见并发症——脓毒败血症 1、原因:失治误治,毒邪扩散。 2、主症:漫肿,暗红,寒战高热,或神昏 二、鉴别诊断 (一)炎性乳癌——特殊类型乳腺癌 1、好发:青年妇女,妊娠期或哺乳期。 2、局部:患乳迅速增大;皮肤暗红色、紫红色;桔皮样;无或轻压痛。未扪及肿瘤性肿块。 3、淋巴结:同侧腋窝淋巴结肿大,质硬固定。 4、全身:无或较轻,白细胞正常。。 5、预后:不良,抗炎无效,甚至迅速死亡。 (二)乳房蜂窝组织炎 1、好发:哺乳期妇女。 2、起病:急骤,凶险。 3、局部:较大,较重——掀红、漫肿,灼热,痛剧(持续性胀跳痛)。组织迅速坏死、化脓。 4、全身:寒战、高热等。 5、阶段性不明确。 (三)粉刺性乳痈——浆细胞性乳腺炎 (见后) 第四节 治疗 一、中医治疗 (一)辨证治疗 1、郁滞期(肝郁气滞) 1)治法——疏肝解郁,消肿通乳 2)方药——瓜蒌牛蒡汤加减 全瓜蒌15g,柴胡7g,牛蒡子12g,蒲公英15g,橘叶12g 青皮9g,丝瓜络12g,鹿角霜10g,赤芍12g。 经验用药:蒲公英、全瓜蒌、路路通、丝瓜络、漏芦、青皮、玫瑰花、柴胡 2、成脓期(胃热壅盛) 1)治法——清热解毒,托里排脓 2)方药——瓜蒌牛蒡汤合透脓散加减 全瓜蒌20g,穿山甲10g 先煎 ,皂角刺15g,赤芍15g,当归9g,黄芪15g,牛蒡子12g,连翘12g,蒲公英30g,丝瓜络12g,柴胡7g,甘草6g。 经验用药:蒲公英、全瓜蒌、丝瓜络、柴胡、皂角刺、漏芦、桔梗、野菊花、蜂房 3、
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