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从肺炎喘嗽谈先证而治的思路与方法 学术讲座 李 书 香 主 讲 【摘要】从病势动态学角度出发,就凉肝熄风、通腑涤痰、活血通络、强心防脱4个方面介绍肺炎喘嗽先证而治思路与方法,值得临床重视。 【关键词】肺炎喘嗽;先证而治;中医疗法 肺炎喘嗽是婴幼儿时期常见的肺系疾病,西医学称为小儿肺炎。临床以热、咳、痰、喘、煽为主症若素体赢弱或感邪较重,或病热凶猛,可迅速出现心阳虚衰,邪陷厥阴之变证。因其发病率、病死率居他病之首,我国卫生部将其列为儿科重点四防病之一[1]。 一、西医病因发病与表现、治疗 病因:细菌或病毒或支衣原体(抗感染)→上呼吸道(上感病史)→下呼吸道(气管、支气管、肺泡、间质)→病理性炎症(充血、水肿、渗出)→肺通气功能不良→缺氧与CO2潴留(发绀、应吸氧)及毒血症(高热、应给予抗毒如激素)→机体代谢和重要器官功能发生变化,其病理主要有: 1、呼吸系统:(热、咳、喘为主证) ①炎症渗出物阻塞→听诊:肺炎体征与咳、喘、煽(祛痰平喘) ②低氧血症→代偿性呼吸与心率加快。 ③低氧血症,为增加吸气深度,呼吸辅助肌也参与活动→三凹征(+) 2、循环系统(心肺瘀血与心衰) 由于低氧血症与CO2潴留→小A反射性收缩→循环压力↑(肺纹理增粗)→肺A高压→右心负荷加重+病原毒素作用于心肌→诱发心衰(应予血管活性药物如645-2、酚妥拉明,中药活血药物及强心剂、利尿剂与镇静剂) 3、神经系统:(高热、昏迷、惊厥即中毒性脑病) ①由于低氧血症→大脑毛细血管扩张→血脑屏障通透性↑→脑水肿(呼吸不规则,发绀加重,瞳孔不等大,对光反射迟钝。应给予脱水剂20%甘露醇)。 ②病原毒素作用→中毒性脑病(高热应控制体温)→脑血管扩张→脑血流↑+脑水肿→颅内压↑(头痛、呕吐、惊厥,应给予抗惊厥如安定10mg/支,0.2~0.3mg/kg/次+10%糖水10ml静脉缓推)。 4、消化系统:(中毒性消化不良症为主) 由于低氧血症+病原毒素刺激→胃肠功能紊乱,纳差、甚或肠麻痹如腹胀(应给予助消化药及维生素B1)→更严重者可使胃肠道出血。 二、中医病因、病机与基本治疗 1、病因病机:实邪闭肺,肺气不利。 2、治疗大法: 宣降肺气→顺其肺性而治(降为主) 清肺涤痰→消除致病之因 终获止咳平喘之效。 3、基本方 麻杏石甘汤→清透肺之郁热 小陷胸汤→清热化痰 苏亭汤→降肺泻痰 赤芍、红花→活血扩管 全虫、僵蚕→解痉平喘 三、中医治疗重视先证而治 对于本病治疗,笔者多年来常从疾病动态学角度出发,重视先证而治,在相应的证候出现之前预先落实治疗措施,对于控制疾病发展、提高临床疗效、防止急重症发生,均显示出良好效果。其具体思路与方法有以下4个方面。 1 热重凉肝早熄风,防止毒邪传厥阴 肺炎喘嗽属急性温热病。外邪入肺,多从火热而化,加上小儿体禀纯阳、心肝常有余、神气怯弱之生理特点,若温邪伤肺,邪陷厥阴,引动肝风发生的病理变化较成人更为迅速,如吴鞠通在《解儿难》中说:“小儿肤薄神怯,经络脏腑嫩小,不奈三气发泄。邪之来也,势如奔马,其传变也,急如掣电。” 正是对肺炎喘嗽发病急、变化快之病理特点的高度概括。特别是腺病毒与金葡萄球菌感染导致的肺炎,由于病原体致病力强,全身中毒症状明显,体温常在39℃以上,持续不退,且易呈现中枢神经系统中毒现象,如神昏、谵语、惊厥等热毒闭肺、邪陷厥阴证。高热与惊厥发生后往往形成恶性循环,使邪毒越发嚣张。 此种急证西医大多采用降体温、抗惊厥等对症处理,而笔者认为,本病在体温39℃左右时,即使患儿无惊厥抽搐,也应遵照“此时无风当有风”来治,及时遏制病势发展,早用凉肝熄风之法,处方配伍羚羊角粉或羚羊角片或紫雪散清肺凉肝、熄风止痉之品,以防邪传厥阴。 现代药理研究显示,羚羊角含磷酸钙、及不溶性无机盐等,羚羊角外皮浸出液对中枢神经系统有抑制、镇痛作用;煎剂能抗惊厥,还有解热作用。正是羚羊角有退热与抗惊厥双重治疗作用,才能遏制病势的发展,从而早绝邪传厥阴之路,较好地减少了肺性脑病发生的机会。 2 涤痰降肺早通腑,上病下取痰热除 中医学称肺为娇脏,性喜清肃,外合皮毛,开窍于鼻,与大肠相表里,此三者皆为肺气与外界通达之道。然而从临床观察发现,肺炎喘嗽急性期,多数患儿涕泪俱无上窍闭,使肺热不得随涕而宣泄;体表无汗外窍闭,使肺热不得发越而解除;热移大肠下窍闭,使痰热不得下出而内伏,终致肺失宣降,痰热闭肺。 再者,小儿气管与支气管管腔相对成人狭窄,缺乏弹力组织,纤毛运动差,不能有效地排除微生物与痰热病理产物,邪无出路而热、咳、痰、喘、煽使然。此时若单用西药化痰,常因患儿咳吐无力,痰浊每随咳嗽而吞入胃肠,又不
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