中内 胸痹.ppt

福建省人民医院急诊科 Z F 胸 痹郑 峰 * 福建省人民医院急诊科 * 定 义 胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。 真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等的危重急症。 * 福建省人民医院急诊科 * 沿 革 1．张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述。在治疗上，根据不同证候，制定了栝蒌薤白白酒汤等9张方剂 2．元代危亦林以苏合香丸治疗本病。 3．王肯堂以大剂量红花、桃仁、降香及失笑散治疗本病。 4．《时方歌括》用丹参饮治心腹诸痛。 5．《医林改错》用血府逐瘀汤治疗胸痹等。 * 福建省人民医院急诊科 * 一 病因 1．寒邪内侵：素体阳虚，寒邪侵袭，寒凝气滞，痹阻心脉而成胸痹。 2．饮食失调：过食肥甘，酗酒，脾胃运化失常，聚湿生痰，阻遏心脉，而成本病。 3．情志失节：忧思伤脾，湿聚成痰。郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，灼津成痰，气血瘀滞或痰瘀交阻于心脉，形成本病。 4．劳倦内伤：劳倦伤脾，气血不足，心脉失养；或阳虚鼓动无力，阴虚心脉失养，血行涩滞，而发本病。 5．年迈体虚：肾阳虚则血脉失于温运；肾阴虚则心脉失于濡养而成本病。体虚还可形成标实，导致寒凝、气滞、血瘀、痰浊，而使胸阳失展，心脉痹阻，而成本病。 * 福建省人民医院急诊科 * 二 病机 1．基本病机：心脉痹阻不通。 2．病位：在心，与肝牌、肾有关。 3. 病理性质：本虚标实，虚实夹杂。本虚有气血阴阳亏虚的不同；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞．且可相兼为病． 4．病理演变 1 可因实致虚，亦可因虚致实。 2 本病进一步发展，瘀血闭阻心脉，可见心胸卒然大痛，而发为真心痛。 3 心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸，脉结代。 4 若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现喘咳、肢肿等症。 * 福建省人民医院急诊科 * 二、鉴别诊断 1．胸痹与悬饮 共同点：均有胸痛。 不同点 1 胸痹：为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。 2 悬饮：为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。 * 福建省人民医院急诊科 * 鉴别诊断 2．胸痹与胃脘痛 共同点:胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。 不同点: 1 胸痹：以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。 2 胃脘痛：与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有烧心、泛酸、嘈杂、暖气、呃逆等胃部症状。 可做心电图加以鉴别。 * 福建省人民医院急诊科 * 三、辨证论治 一 辨证要点 辨标本虚实 1 标实：区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同。 2 本虚：区别心脾肝肾阴阳气血亏虚的不同，但一般以气虚、阳虚、气阴两虚常见。 * 福建省人民医院急诊科 * 二 治疗原则 1．治疗原则：应先治其标，后治其本，必要时根据虚实标本主次，兼顾同治。 2．治标：活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法。 3．治本：补气温阳，滋阴益肾等法，纠正脏腑之偏衰，尤重视补益心气之不足。 * 福建省人民医院急诊科 * 1 心血瘀阻证  主症 心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，可因暴怒、劳累而加重。 舌脉 舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。 病机 血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。 治法 活血化瘀，通脉止痛。 方药 血府逐瘀汤加减。川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金。 加减 1 轻者可用丹参饮 2 若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减。 3 若卒然心痛发作，可含化麝香保心丸、复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。 4 若出现痰瘀互结，宜加涤痰汤等化瘀涤痰。 5 若出现舌苔黄腻，为痰瘀热互结，宜加温胆汤或小陷胸汤化裁治疗。 * 福建省人民医院急诊科 * 2 气滞心胸证 主症 心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胁胀闷．得嗳气或矢气则舒. 舌脉 苔薄或薄腻，脉细弦 病机 肝失疏泄，气滞郁滞，心脉不和 治法 疏肝理气，活血通络 方药 柴胡疏肝散加减。 柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍。 加减 1 胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散以增强活血化瘀，散结止痛之功。 2 气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用逍遥散。 3 若兼有脘胀、暖气、纳少等脾胃气滞表现，可用逍