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良好农业规范认证申请书 申请单位 申请日期 年 月 日 北京五洲恒通认证有限公司 填表说明 1、 本表必须真实、准确填写，申请方必须保证内容的真实性，一旦发现内容不实，CHTC将不予受理。 本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效，本表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。 本表涂改后无确认章（签字）无效。 本表可以打印或蓝黑墨水笔书写有效。 所有表格的栏目不得空缺，如有空缺，需说明理由，否则，CHTC不受理其申请。 北京五洲恒通认证有限公司 申请方声明 1、我单位向北京五洲恒通认证有限公司提交的本申请书内容属实； 2、我单位涉及认证的良好农业规范认证产品，承诺保证执行良好农业规范产相关的责任，遵守良好农业规范生产相关标准及相关了法律法规要求。 3、承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，并能提供3个月的完整记录，申请认证时尚未确定产品方知收获安全间隔 4、生产、加工的产品符合中华人民共和国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。 5、承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查，保证提供材料真实、执行有良好农业规范相关标准、技术规范。 6、我单位及其相关方在过去一年内未出现产品质量安全重大事故及滥用或冒用良好农业规范认证标志宣传的事件。 7、认证委托人及其相关方一年内未被认证机构撤销认证证书。 单位名称（盖章）： 负 责 人： 申请认证组织基本情况 认证委托人 组织名称 通讯地址 邮 编 认证联络人信息 联系人 职务 手 机 电子邮箱 法人代表信息 联系人 联系电话 手 机 电子邮箱 GLN(如有) 经纬度（自愿） 传 真 申请对应选项 选项1 （农业生产经营者认证） 单一场所 未实施质量管理体系的多场所 实施质量管理体系的多场所 选项2 （ 申请对应级别 一级 二级 申请覆盖范围 生产生产+收获 生产+收获+产品处理 生产操作形式 □公司 □公司+农户 □农户，农户数 需要填农户名单。 申请认证标准 （模块） GB/T20014.2 农场基础控制点与符合性规范 GB/T20014.3 作物基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.4 大田作物控制点与符合性规范 GB/T 20014.5 水果和蔬菜控制点与符合性规范 GB/T 20014.6 畜禽基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.7 牛羊控制点与符合性规范 GB/T 20014.8 奶牛控制点与符合性规范 GB/T 20014.9 猪控制点与符合性规范 GB/T 20014.10 家禽控制点与符合性规范 GB/T 20014.12 茶叶控制点与符合性规范 GB/T 20014.13 水产养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.14水产池塘养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.15 水产工厂化养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.16 水产网箱养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.17 水产围拦养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.18 水产滩涂/吊养/底播养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.25 花卉和观赏植物控制点与符合性规范 GB/T 20014.26 烟叶控制点与符合性规范 GB/T 20014.27 蜜蜂控制点与符合性规范 其他认证情况 质量管理体系认证 HACCCP认证 食品安全管理体系认证 环境管理体系认证 有机产品认证 其他标准认证 是否为首次认证 是 否 原认证机构名称： 证书期限: 认证状态：□有效 □失效 □暂停 □撤销 □注销 原认证机构证书处理日期： 其他认证机构申请GAP认证情况 否 是,向他机构认证申请认证情况说明（如模块、选项、生产经营组织者）： 已有良好农业规范注册号（如有） 否 是 颁证单位及注册号： 证书有效期限： 加工厂信息 加工厂名称 邮 编 地 址 负责人 联系电话 传 真 电子邮箱 成员/场所情况1 成员/场所名称 面积