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NCCN食管癌临床实践指南解读 NCCN食管癌临床实践指南解读 李辉（编译）　首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科 2007-2-8 编者按：本期临床大讲堂特约朝阳医院胸外科的李辉教授主持，就美国国家综合癌症网络（NCCN）食管癌临床实践指南进行了编译和解读。李辉教授及其同时邀请的北京大学临床肿瘤学院、北京肿瘤医院消化内科副主任医师、副教授张晓东，结合国内临床上食管癌的具体诊疗情况、以及他们多年丰富的临床工作经验，对该指南进行了精彩的点评。 概述 上消化道肿瘤（起源于食管、胃食管连接部和胃）是全世界的一大健康问题。据估算，2004年美国大约新增36 960例上消化道肿瘤病例，约有25 080例死亡。在过去15年间，美国上消化道肿瘤的常见发病位置有明显变化，在欧洲的某些地方也观察到上消化道肿瘤组织学和常见发病位置的变化。在西方国家，最常见的食管癌发生位置是食管下1/3段，常累及胃食管连接部。 流行病学 食管癌（鳞癌为主）是全球第九大常见恶性肿瘤，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌发病率的地区性差异最大，高发地区和低发地区的发病率相差60倍。高发地区包括亚洲、东南非洲和法国北部。在美国食管癌发病率较低，仅占所有恶性肿瘤的1%和所有上消化道肿瘤的6%，2004年大约有14 250例新病例和13 300例死亡病例。 尽管食管癌的病理类型在高发区以鳞癌最常见，但是在非高发区，却以腺癌最常见，如北美洲和许多西欧国家。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟和饮酒相关。食管鳞癌的患者常常有头、颈部癌肿病史。食管癌发病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病（GERD）的增加，在西方大约30%的人群存在GERD。诊断为腺癌的患者多数是白种人，大约62%的患者有Barrett食管。 分期 食管癌新的分期是在美国癌症联合委员会（AJCC）原有TNM分期基础上进一步修改而来的。患者预后与初诊时的临床分期相关。虽然随着影像学的发展，包括食管内镜超声（EUS）使术前分期准确性有一定提高，但是术后病理分期仍作为诊断的金标准。FDG-PET对于诊断远处淋巴结和血行转移有帮助。在北美和许多西欧国家，由于没有开展早期食管癌筛选工作，食管癌一般都在晚期才得到诊断。确诊时近50%的患者已有肿瘤转移，近60%的患者局部病灶不能完全切除，近70%～80%切除标本在相关的淋巴引流区域出现转移。因此，临床医生要处理的新诊断病人往往都是相对较晚期的。 外科治疗 食管癌的发生率，尤其是食管远端腺癌的发生率明显增高。由于增强了对食管下段肠化生的患者进行随访，早期食管癌诊出率有所增加，可手术切除治疗的患者也相应增多。 1.结果 手术治疗食管癌的主要进展之一就是手术相关的死亡率明显降低，这主要是由于术前分期水平、患者选择、手术相关的支持治疗的发展。手术策略的选择包括术前分期、根治性切除和姑息性治疗。手术治疗的目的是尽可能达到R0切除（显微镜下达到完全切除）。在那些术前明确不能完全根治的或晚期患者，尽可能避免姑息切除，而采取非手术的综合治疗模式。R0切除后5年存活率在15%～20%，中位生存期约18个月。术前辅助治疗结合手术与单纯手术相比，对生存期没有太大影响。 长期生存率取决于患者初诊时的分期，I、II和III期患者有潜在切除的可能。进一步术前分期（包括行EUS，PET和分子生物学检查），可以改善手术患者的选择条件和提高总生存率。选择手术患者包括评估一般情况以及是否伴发其他器质性疾病。如患者同时伴有其他器质疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，一般认为没有手术指征，而应行姑息介入治疗，这往往能给患者带来更多益处，而大多数早期患者能够耐受手术。 2．术式 食管癌的手术治疗有多种术式，主要依据原发肿瘤的大小、部位以及外科医生的习惯来选择。对吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括食管切除范围广，可避免开胸的可能，食管反流症状较轻以及吻合口瘘相关的严重并发症发生率较低。胸内吻合的优点在于吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率低。尽管一些外科医生倾向于结肠间置术，但大多数外科医生仍然在胃食管切除术后首选胃代食管，管状胃简化手术操作，病人满意而且术后并发症少。结肠间置术一般用于曾行胃手术或由于其他的手术操作影响了胃血供的患者。 胃食管切除术的几种手术入路都是可以接受的。Ivor-Lewis胃食管切除术是经腹和经右胸切口，于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇静脉水平），此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块位于食管中段时，肿瘤上缘可能切除不足。经膈胃食管切除术是行腹部和左颈切口，此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大。经左胸腹联合胃食管切除术是指经左侧第8肋间行胸腹联合切口，此术式适用于食管下段病变。 微创食管切除术可以减少并发症的发生，但到目前为