（HSE管理文件）FREP-04-HSE-2035.002.doc

附件B ATTACHMENT B 呼吸器使用的医学评价申请REQUEST FOR MEDICAL EVALUATION FOR RESPIRATOR USE FREP IPMT要求对下面人员进行医学评价 员工姓名： 出入证号码：____ ___ 在他/她的工作期间需使用正/负压呼吸器，其工作地点为： 项目名称: _____________________________ ________ 项目编号: ____________ 项目地点:__________________________________________ ________________________ 本表的目的是给检查医师提供有关该员工的职责、潜在的暴露风险和相关规章等信息，以便充分检查该员工的暴露危险。 员工的岗位是：__ ____ 预计的化学和物理危害（包括已经进行了监测的危险环境）包括： ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 员工应使用如下个人保护设备： ______________________________________________________________________________ _____________________ _____________________ ________________________ _____________________ __________________ ______________________ __ 基于以上信息，我对员工的医学调查和检查结果为： 是 在医学上，该员工可以使用呼吸器而不会危及他/她的健康。 否 在医学上，该员工不适合使用呼吸器。 有条件的使用 该员工可以在以下限制条件下使用呼吸器：________________________________ ___________ ____________________ ___________________________ ___________________________ _________ 医师签名： ___________________________________日期： _______ __ ___ 医师姓名（印刷体）或盖章：____________ ___________ 医师电话：_________________ _______ 应将此表交回IPMT 如果需要额外信息，请打电话至： _______ _____ _________ 将已填表格交回PMC的日期为：_________ ___________ 附件B ATTACHMENT B REQUEST FOR MEDICAL EVALUATION FOR RESPIRATOR USE PMC requests a medical evaluation for: Employee Name :________________ __ Badge number: _____ _____________ Who may need to wear a negative positive pressure respirator during his/her employment at: Project Name: _____________________________ Project Number: ______ ____ Project Location:_______________________________ _______________________ This form is designed to provide you, the examining physician, with information concerning this employees duti