第十二章 腰腿和下肢痛.ppt

第十二章 腰及下肢痛Pain of the lowback and legs 第一节 概 述 腰痛也叫下背部疼痛；下肢痛也称腿痛。 分类： 一，脊源性腰痛 二，神经源性腰痛 三，牵涉性腰痛 四，精神和环境引起的腰痛 五，特发性腰背痛 第二节 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症 (Protrusion of Lumbar Intervertebral)是因腰椎间盘退行性变，纤维环破裂，髓核向后突出，刺激和或压迫脊神经或脊髓产生以坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多中老年也不少见，是腰下肢痛的代表性疾病，占整个腰痛的20%左右。 （一）发病机理 　一般认为20～30岁以后椎间盘开始发生退行性病变，以纤维环后外侧最明显，可发生小裂隙，成为椎间盘突出的基础，在椎间盘退行性病变的基础上受到损伤，致使椎间盘突出。突出部位以腰4～5及腰5骶1为最常见，因为此处活动最多，承受应力最大；突出的类型有膨隆型、突出型、脱垂型、游离型及经骨突出型等；多为一侧型，仅少数为中央型双侧痛。一节椎间盘突出为最常见，少数病例有两节或更多节突出。 椎间盘突出导致腰腿痛的机理为： 1、疝出的髓核刺激后纵韧带，产生腰痛；　　2、突出的髓核产生化学性物质，刺激神经 根产生腰腿痛；　　3、自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症；　　4、突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根；　　5、受压的脊神经根缺血。 （二）临床表现 1. 症状　（1）腰部外伤史、腰痛并向下肢放散是本病特征性症状，个别病人仅腰痛或腿痛。腹压增高时，如咳嗽、喷嚏、大便等，疼痛加剧，卧床休息症状减轻，疼痛多反复发作，因而使腰腿活动受限。 　 （2）下肢麻木感 常表现为小腿外侧、足背皮肤麻木，疼痛缓解时，感觉迟钝和麻木感消失较慢。　（3）马尾神经障碍 极少数后中央型椎间盘突出者刺激马尾神经丛可出现会阴麻木、大小便失控等症状。 2. 体征　　（1）腰椎活动受限与跛行，生理弯曲消失。　　（2）突出髓核相应的腰椎脊突或脊突旁局部压痛及叩痛；3. 体检：　　（1）直腿抬高试验及加强试验阳性；　　（2）曲颈试验大腿反射痛阳性；　　（3）仰卧挺腹试验阳性；　　（4）下肢感觉、肌力和反射减退 4.腰椎间盘突出症诊断： 　　（1）病史　　（2）CT扫描：能提供椎间盘退变类型、突出方向、椎管狭窄程度；　　（3）MRI：对椎间盘突出具有显著诊断价值，但费用高；　　（4）鉴别诊断　本病应与腰椎管狭窄征、干性坐骨神经痛、坐骨神经出口综合症、腰椎增生性脊柱炎、腰肌劳损等鉴别。 （三）腰椎间盘突出症治疗 　　1、非手术治疗　　（1）卧硬板床休息：是急性期最基本的治疗手段之一，要绝对卧床，时间2～3周。之后带腰围起床活动，但2～3个月不得弯腰持重物以免病情反复。此法虽然简单有效但不容易坚持。　　（2）双下肢或骨盆牵引：每侧重量7～10kg，每天1～2次，每次1小时。　　（3）镇痛药解痉药：根据疼痛程度可给予消炎镇痛药、曲马多、可待因等。　　 （4）阻滞治疗：椎旁阻滞、硬膜外阻滞和骶管阻滞等均有良好的疗效。阻滞药物包括局麻药、小剂量糖皮质激素（5）针灸、理疗、按摩和功能锻炼：根据条件，可行针灸、理疗按摩等辅助治疗。疼痛缓解后逐渐进行功能锻炼、进行自我保健。（6）输液：急性期配合阻滞疗法可输能量合剂，每日500ml；甘露醇，每日250ml，促进炎症、水肿的消退。 7、溶核手术：将胶原酶（胶原蛋白水解酶）诸如髓核或椎间盘外行溶核治疗，可溶解髓核及纤维环，但不损伤其他蛋白，取得较好的疗效。8、经皮腰椎间盘切除或吸出术　　此种手术创伤小、恢复快、对组织损伤少、不影响脊柱稳定性，并发症少，有条件者可以实施。9、经皮激光椎间盘髓核切除或减压术根据条件可以选用。10、传统手术。 第三节 急性腰扭伤 急性腰扭伤(Acute Lumbar Sprain)抬重物或扭腰时突然发生的剧烈腰痛，俗称闪腰，青壮年多见。 （一）病因　由于外力的作用，使腰部肌肉撕裂，筋膜破裂，肌疝，出血，部分关节轻　　度扭伤或关节滑囊嵌顿，继而产生损伤部位水肿、炎症、肌痉挛等导致疼痛。 （二）临床表现　　1、症状：　　①腰部扭伤史；　　②疼痛性质：开始为剧痛难忍，刀割样痛，丝毫不敢活动，咳嗽喷嚏会使疼痛猛然加重，疼痛范围主要在腰背部，也可向臀，腿和腹股沟放散。 　2、体征：　　①体位：避免活动的强迫体位；　　②压痛：损伤处肌肉软组织明显压痛，局部可有肿胀和淤斑，棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧带损伤，棘突旁压痛表明肌筋膜损伤、腰骶、骶髋关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿；③肌紧张：为保护性机制，脊柱强直，骶棘肌紧张，隆起，压痛。 3、诊断：根据病史