第三节糖尿病幻灯片.pptVIP

第三节 糖尿病 妊娠合并糖尿病包括两种情况：妊娠前已有糖尿病(DM)和妊娠后才发生或首次发现的糖尿病(GDM)。其中GDM占80%以上，而DM不足20%，GDM发生率为1~14%，多数患者于产后糖代谢异常能恢复，但将来患糖尿病的机会增加，糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母婴均有较大的危险，必须引起重视。 妊娠期糖代谢特点 孕早中期：1）胎儿从母体摄取葡萄糖增加。 2）肾血流量及肾小球滤过率增加，但肾小管对糖的再吸收不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加。 3）雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 孕晚期：孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如：胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇、胎盘胰岛素酶。 妊娠期糖尿病发病机制 由于妊娠期糖代谢的特点，从而导致孕妇血浆葡萄糖随妊娠的进展而降低，长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒。另外，孕妇对胰岛素的敏感性随孕周的增加而降低。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能维持这一生理代偿变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。 妊娠对糖尿病的影响 使隐性糖尿病显性化。 使无糖尿病的孕妇发生GDM。 使原有糖尿病的人病情加重。 妊娠期糖代谢复杂，胰岛素用量波动大，宜及时调整。如： 孕早期空腹血糖低，胰岛素用量减少。 随孕周增加，胎盘分泌抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量增加。 分娩过程中体力消耗大，进食少，若不减少胰岛素用量易发生低血糖。 产后胎盘排出，胎盘分泌的抗胰岛素样物质迅速消失，胰岛素应减少，否则易出现低血糖休克。 糖尿病对妊娠的影响 妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。凡病情重，或血糖控制不良者，对母儿影响极大。 对孕妇的影响 生育能力降低。 胚胎发育异常，甚至死亡，死胎、流产率均高于正常。 妊娠期高血压疾病发生率为正常妇女的2~4倍。 抵抗力差，易合并感染。阴道炎，泌尿系感染，宫内感染等。 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇高10倍。 巨大儿发生率增高，难产、产道损伤、手术产率、产后出血率增加。 易发生糖尿病酮症酸中毒。 GDM复发率33%-69%，17%-63%发转为2型糖尿病。 对胎儿的影响 巨大儿发生率高达25~42%，易发生肩难产、产伤。 胎儿生长受限发生率为21%。 早产发生率为10~25%。 胎儿畸形率为6~8%。 对新生儿的影响 呼吸窘迫综合征发生率增加。 新生儿低血糖。 先天性糖尿病发生率5%，糖耐量受损发生率12~14%。 新生儿高胆红素血症。 其他：低血钙、低血镁、低血磷、新生儿智力低下、精神异常。 诊断 原有糖尿病的孕妇，一般于妊娠前糖尿病已确诊或有典型的糖尿病三多一少症状，孕期容易确诊。 GDM孕妇常无明显症状，空腹血糖大多正常，易漏诊，延误治疗，诊断时应注意。 病史及临床表现 注意GDM的高危因素 有糖尿病家族史。 孕期多次尿糖阳性。 年龄超过30岁，体重超过90公斤。 反复发作霉菌性阴道炎。 反复自然流产、死胎或分娩足月RDS儿史。 分娩巨大儿史。 畸形儿史。 胎儿过大或羊水过多。 实验室检查 50g葡萄糖筛查试验：≥7.8mmol/L+，≥11.2mmol/L，则GDM可能性极大。 OGTT，即75g糖耐量试验，结果为5.6-10.3-8.6-6.7mmol/L，其中2项或2项以上达到或超过正常值为GDM，仅1项异常为糖耐量异常（GIGT）。 任何时候血糖≥11.1mmol/L ，或空腹血糖＞7.8mmol/L ，可诊断为GDM ，不需再做OGTT。 糖化血红蛋白（HBic）测定。 糖尿病White分类法 A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。 C级：发病年龄10~19岁，或病程达10~19年。 D级： 10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。 F级：糖尿病性肾病。 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 T级：有肾移植史。 处理 目前妊娠合并糖尿病的处理仍有争议，严格控制血糖后，胎儿畸形并无明显下降，糖尿病儿病率仍较高。临床上应关注的是妊娠时机的选择，妊娠期及产前胎儿监测，适时进行产科治疗和终止妊娠。 糖尿病患者可否妊娠的指标 White分类D、F、R级应避孕，不宜妊娠，若已妊娠应尽早终止。 F级根据肾功能决定， R级孕早期接 受激光凝固治疗可以妊娠。 器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠 从孕前开始，在内科医生协助下，严格控制血糖，确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。 糖代谢异常孕妇的管理 饮食疗法：目标：保证母亲和胎儿必须的营养；维持正常的血糖水平；预防酮症；维持正常的体重增加。 药物治疗：磺脲类及双胍类安全性未证实；胰