第二篇第二章问诊与病史课件.pptVIP

全国高职高专中医药类专业国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材 主编 周建军 符逢春 杨 珊 刘 彬 贾 真 刘亚莉 赵 敏 杨 峥 丁爱民 周爱民 符逢春 周建军 编 委 临床医学概要 临床医学概要 临床医学概要 （第2版） 第二篇 诊断学基础 第三章 问诊与病史 本章教学目标及重点难点 1.知识目标：掌握问诊的概念和内容；熟悉问诊 的重要性；了解问诊的技巧和注意事项。 2.技能目标：学会系统问诊病将问诊的资料记录成 规范的病史。 3.素质目标：尊重、关心患者，养成救死扶伤、服务 患者的良好医德。 教学 目标 1.重点：问诊的概念和内容 2.难点：问诊的内容。 重点 难点 本章共4学时，其中理论2学时，实践2学时 第二章 问诊与病史 南阳医学高等专科学校 贾 真 第一节 问诊的重要性 问 诊:医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展,即症状，经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法. 是最基本最重要的诊断手段 第二节 问诊的内容 一 一般项目 二 主诉 三 现病史 四 既往史 五 个人史 六 婚姻史 七 月经史、生育史 八 家族史 一、 一般项目 包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度，陈述者不是本人，应注明与患者的关系 记录年龄应填写实足年龄，小儿要写到月份，因年龄本身也具有诊断参考意义 二、主诉 定义：病人感受最主要的疾苦或最明显的表现及持续时间，是本次就诊的主要原因 内容：最痛苦的症状（体征）+持续时间 主诉示例： 发热三天 受凉后发热咽痛三 天 间断咳嗽十年，再发伴发热、咳黄痰三 天 三、现病史是疾病发生发展的全过程 .起病情况：日期、时间、缓急、诱因、环境 .主要症状的特点：部位、性质、时间、程度、加重 与缓解因素 .病情的发展与演变：主要症状的变化、新症状的出现 .伴随症状：重要阴性症状也应反映 .诊治经过：病名、药名、剂量、疗程… .一般情况：发病来精神、饮食、睡眠、体重、大小便 四、既往史 1.既往的健康状况 2过去曾经患过的疾病. 3.外伤，手术，预防接种史，过敏史，传染病输血史等。 4.系统回顾(各系统可能出现的症状和体征) 注意事项：1、与现病有无关系2、按时间顺序排列3、系统回顾:重复询问 以防遗漏；全面估计各系统状态。 五、个人史:出生地，居留地；生活习惯和嗜好；（包括烟、酒、药物及特殊食物要标明量）；冶游史 六、婚姻史 七、月经史、生育史 八、家族史 :双亲、兄弟姊妹及子女健康情况,有否同类疾病、遗传疾病 、家族中的传染病 第三节问诊的技巧 态度和蔼 过渡性交谈 询问本人 避免医学术语 忌逼问诱问 辨伪存真 全面又重点 告知关爱病人 学习小结 1.问诊是临床判断的一种诊断方法，是诊断的第一步。 2.问诊的内容包括：一般项目 、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经与生育史、家族史。主诉要提炼准确，现病史是中心内容，其他病史与要逐一问诊并记录。 3.在临床工作中注意问诊的方法和技巧，理论学习结合实际反复训练。 4.将问诊到的情况去粗取精，去伪存真，综合分析，系统整理后，按一定格式记录下来，即是病史。 案例分析 患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周 加重伴咯血1周入院。 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰， 无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”中药冲剂（名不详）3天无效，未再治3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠，渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上部钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效 。患病来食欲、精神差，二便正常，体重下降4公斤。 1.该患者主诉是什么？ 2.讨论分析该案例的现病史 问诊的对象时病人本人或知情人，每个病人就诊首先要进行问诊 依次进行，首先要记忆准确 各项认真如实问诊并记录 主诉提炼是否正确直接决定诊断的正确性 病史的中心内容，应围绕主诉进行问诊 各项如实问诊病注意与本次得病是否有关 系统回顾为避免遗漏 各项病史对诊断都是必要的，举例说明 全国高职高专中医药类专业国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材 主编 周建军 符逢春 杨 珊 刘 彬 贾 真 刘亚莉 赵 敏 杨 峥 丁爱民 周爱民 符逢春 周建军 编 委 临床医学概要