胎儿鼻骨超声.doc

鼻与鼻骨的胚胎发育及解剖特点胚胎发育至第4周（约相当于月经龄6周）时，原始口腔周围形成5 个突起；上方正中为额鼻突，两侧为两个上颌突，下方为两个下颌突。胚胎发育至第5周（约相当于月经龄7周）时，在额鼻突的两侧形成一对鼻原基，鼻原基内、外两侧高起形成左、右内侧鼻突和左、右外侧鼻突，两侧内鼻突逐渐向中线及下部移动，到第7周（约相当于月经龄9周）在眼的下方、中线处融合形成鼻中部结构。外侧鼻突和上颌突融合形成鼻侧部及鼻翼，内侧、外侧鼻突在下方围成鼻孔。鼻骨由额鼻突演化而来，在胚胎4周（相当于月经龄7周）时形成，在9周（约相当于月经龄11周）时开始骨化。鼻分为外鼻、鼻腔和旁窦3部分。这里主要描述外鼻的结构，外鼻位于面部中央，呈三棱锥体形，上端狭窄与额部相连，为鼻根；下端游离呈隆起状，突向前方，称为鼻尖。鼻根与鼻尖之间的圆形嵴称为鼻背或鼻梁。鼻背上部称为鼻桥，以骨作支架，较硬而固定，表面的皮肤薄而松弛；下部以软骨作支架，较软而有弹性，表面的皮肤较厚，富含皮脂腺和汗腺。其附于颜面部分称为鼻底。鼻骨位于颜面外上部，由一对呈长方形的骨板构成，上端窄而厚，下端宽而薄，位于两侧上颌突之间，构成鼻腔上壁一部分。国人**鼻骨最小高度男2.8mm，女2.2mm；鼻骨最小宽男7.5 mm，女7.3 mm，鼻骨有内、外两面和上、下、内侧、外侧四缘。两侧鼻骨在中线处愈合，也可能完全缺如。二、鼻骨的超声观察与测量1．观察时间：胎儿颜面部的形成主要在妊娠6～12周间。胎儿的鼻、唇、腭形成最晚，鼻、唇在11周能完全形成，腭到12周发育完全。在孕11～13＋6周时，胎儿鼻骨检查的成功率超过95％，因此在孕11～13＋6周即胎儿顶臀长相当于45～84mm时进行鼻骨超声扫查，除上述情况外，之所以选择在11～13＋6周进行鼻骨测量还有以下几个因素：为了结合颈后透明层（nuchal translucency, NT）值，因合并使用鼻骨、NT及母体游离β-hCG和妊娠性血浆蛋白-A（pregnancy associated plasma protein A, PAPP-A）进行筛查，在筛查阳性比率为5％时，有可能查出超过95％的21-三体妊娠，而NT值的测量是在11～13＋6周。此时如检查有异常可进行跟进检测，如羊膜腔穿刺；如无异常也可令孕妇心理安定，因大部分孕妇不愿做侵入性检查2．显示方法：检查鼻骨时超声图像应放大至只显示头部及上胸，取胎儿正中矢状面：前方显示鼻同时后方显示菱脑，胎儿鼻骨呈水平走向，探头声束垂直鼻骨与胎儿面部中轴线约成45°角。3．正常胎儿鼻骨的超声表现：标准的正常鼻部声像图有三条清晰的线：上端的线代表皮肤，下方较厚且回声较上端皮肤强的代表鼻骨，第三条线几乎与皮肤相连但略高一点，代表鼻尖。早孕期胎儿鼻骨长度正常值〔6〕：11～11＋6周平均2.3mm（1.5~3.2mm）；12～12＋6周平均2.6mm（1.4~4.2mm）；13～14周平均2.9mm（2.1~3.8mm）。4．Down′s胎儿鼻骨超声表现：鼻根低平，在正常鼻部声像图上出现的三条线特征消失，皮肤下方较厚且回声较皮肤强的鼻骨回声线消失；与皮肤相连代表鼻尖的回声线降低。5．其它异常胎儿鼻骨超声表现：无叶及半叶全前脑胎儿的鼻畸形超声表现中也可出现鼻骨缺失或发育不良。单纯唇裂胎儿的鼻骨长度明显小于正常鼻骨长度范围。 ? ??? 目的：除孕早期产前筛查Down综合征的常规标记物外（颈部半透明膜，游离β－人类绒毛膜促性腺激素和妊娠相关血浆蛋白质A），还可采用胎儿鼻骨缺损分类标准的指标，本研究将评价该指标的实用价值。 　　研究设计：美国研究人员对2411例顶臀长为45-84 mm的胎儿进行了鼻骨评价,其中包括15例唐氏综合征患儿。如果检查时没有发现鼻骨存在的证据，便可以判断为胎儿鼻骨缺失。与其他研究不同，检查时发现皮下有薄的回声深度线，即可定义胎儿鼻骨存在。研究人员对包括鼻骨评定在内的孕早期常规筛查综合方案，进行了检出率和假阳性率的评估性研究。 　　结果：在2396位正常孕妇中，有9位（0.4%）孕妇的胎儿发现有鼻骨缺失（95%的可信区间为0.2%-0.7%），15位唐氏综合征患者中有8位（53.3%）孕妇的胎儿发现有鼻骨缺失（95%可信区间为26.6%-78.7%）。采用1：250的风险切割值，常规孕早期筛查检出率为87%，假阳性率为4.3%。结合鼻骨测量的改进筛查方案可以提高孕早期唐氏综合征筛查检出率达90%，且假阳性率减少到2.5%。 　　结论：相对于目前其他的筛查方案而言，采用严格标准确定胎儿鼻骨是否缺失导致较少的病例被判断为鼻骨缺失，可以简化胎儿鼻骨作为孕早期筛查标记物的手段，从而增加筛查检测率和降低假阳性率。 摘 要 超声在孕