第十章肝功能不全幻灯片.pptVIP

肝功能不全 Hepatic insufficiency 肝脏行使着许多对机体而言必不可少的功能 代谢：糖，脂，蛋白质，维生素，激素 分泌：胆汁 合成：白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶 解毒：毒物，药物，激素，代谢废物 肝细胞大量坏死，糖原储备锐减 （二）低蛋白血症 肝细胞数目减少 （三）低钾血症 醛固酮灭活减少 （四）低钠血症 有效循环血量减少 高胆红素血症 三 凝血与纤溶障碍 出血倾向 凝血因子合成减少 四 免疫功能障碍 细菌感染 肠源性内毒素血症 肝损伤 1.内毒素直接损伤 2.呼吸爆发 3.EC表达ICAM-1 4.肝微循环障碍 五 解毒功能障碍 肝性脑病 肝性脑病 Hepatic encepholopathy 假说一 氨中毒学说ammonia intoxication hepothesis 提出依据 80%的肝昏迷患者血氨升高 假说二 假性神经递质学说 False neurotransmitter hepothesis 提出依据 部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性 HO 假说三 血浆氨基酸失衡学说 提出依据 肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下 降(decrease from 3-3.5 to 0.6-1.2) 中心论点 假说四 GABA学说 提出依据 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高 主要论点 GABA是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经递质。肝功衰使得肠源性GABA清除减少，通过通透性增强的血脑屏障，进入中枢神经系统，与受体结合后使神经元呈超极化状态，抑制中枢系统功能 当前的观念 肝性脑病的影响因素 神经毒质之间、神经毒质与代谢异常之间的协同作用 肝性脑病的防治 谨防诱因 纠正高血氨：口服新霉素，乳果糖 纠正氨基酸失衡 人工肝 肝移植 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速 恢复 中心论点 肝功能严重障碍 假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积 神经冲动传递障碍 中枢神经系统功能障碍 昏迷 脑干网状结构是维持意识的基础 大脑皮质 间脑 脑干网状结构 上行神经冲动 多次更换神经元 次级神经元 神经递质 突触 正常及假性神经递质 CHOHCH2NH2 HO 去甲肾上腺素 CH2CH2NH2 HO HO 多巴胺 CHOHCH2NH2 苯乙醇胺 CHOHCH2NH2 HO 羟苯乙醇胺 肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍 次级神经元兴奋 真性神经递质 突触 次级神经元无法正常兴奋 假性神经递质竞争结合受体 突触 Nomal Hepatic failure Plasma amino acid imblance hepothesis 纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到 改善 胰岛素 胰岛素 /胰高血糖素 BCAA/AAA 肝功能障碍 门体侧支循环 AAA竞争入脑增多 抑制真性神经递质生成 促进假性神经递质生成 BCAA AAA 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 血浆 血脑屏障 脑 苯丙氨酸 羟化酶 中性氨基酸 苯丙氨酸 酪氨酸 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素 苯乙胺 苯乙醇胺 β-羟化酶 酪胺 羟苯乙醇胺 5-羟色氨酸 5-羟色胺 色氨酸 脱羧酶 色氨酸羟化酶 FNT 苯丙氨酸 色氨酸 FNT 中性氨基酸 5-羟色胺 FNT 脱羧酶 ?-羟化酶 与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展 假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战 1. 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷； 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低 3. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑病未见改善 GABA hepothesis 肝性脑病患者脑内GABA受体增加 突触后神经元 突触前神经元 GABA 兴奋 Cl- Cl- Cl- Cl- 超极化状态 兴奋性下降 高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，互为因果，共同促进昏迷发生 血氨 血氨 胰高血糖素 胰岛素 BCAA/AAA GABA能神经传导 氨基丁酸转氨酶 脑内GABA GABA毒性 脑内谷氨酰胺生成 氨基酸代谢紊乱 促进 高血氨形成与维持 分泌 (+) (+) （-） * * 人体化学工厂 枯否细胞： 肝实质细胞： 杀灭细菌、病毒，清除内毒素 各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征，称之为肝功能不全。 肝功