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肿瘤姑息治疗指南（2011版） Palliative Care 背景 我国肿瘤死亡率居第一位 肿瘤患者生活质量问题 我国姑息关怀医学的发展（1987,1990） 住院姑息关怀单位：松堂临终关怀医院，临终关怀病房，姑息关怀科 社区姑息关怀服务单位：宁养院 肿瘤科、老年科等 三阶梯止痛治疗的推广 西院的特殊性 我们的实践： 姑息抗肿瘤治疗 止痛及多种对症治疗 临终关怀：交代病情，关于复苏和尸检谈话等。 死后照护：尸体料理，死亡讨论，吊唁等 国外的状况和理念？ 体会 姑息治疗需要团队合作（医疗、护理、心理、精神、麻醉、止痛、营养、社会工作者，理疗师、牧师） 止痛等对症治疗 姑息镇静治疗 心理，精神支持 部分理念值得借鉴 不提倡安乐死，提倡研究和加强姑息治疗手段 不延缓死亡： 营养支持，输血，心肺复苏等 数周至数月生存的患者应以姑息对症支持治疗为主而非抗肿瘤治疗 尸检讨论 是否需要与家人同在？ 东西方文化差异，部分指南内容难于实施 死亡与预后的讨论:核心地位，直接关系到患者与家属的想法。延长生命，提高质量？随病程而变化。 宗教，牧师？ 医疗保险制度与社区医疗、宁养制度 数年 数月至1年 干预措施（见PAL-26) 满意： 获得充分社会支持/资源利用 患者/家属痛苦减少 控制感可接受 照护负担减轻 情感关系加强 生活质量提高 Personal growth and enhanced meaning 不满意 加大姑息治疗选择的沟通力度 求助心理或精神专家评估和治疗心理障碍 见NCCN Distress处理指南 继续 再评估 生存预期 干预措施 再评估 PAL-27 数日至数周（临终患者） 确定患者和家属对死亡场所倾向性选择 确保姑息预案中包括了心肺复苏，机械通气，人工营养/水化，血制品，抗生素，透析等内容 确保所有照护人员都能得到姑息预案 寻求解决患者和家属之间目标和期望存在矛盾的方案 观察患者对死亡是否存有恐惧并给予情感支持 讨论器官捐献和/或尸检意愿 继续评估，在患者/家属及健康照护团队间进行充分沟通 数周至数月 确保所有照护人员都能得到姑息预案 按照预案实施并且确保实施与预案一致 向患者明确其关于CPR的决定 当患者、家属和/或专业团队之间对干预措施存在不同意见时，可以咨询伦理工作、社会工作、牧师等人员 确定患者对器官捐献和/或尸检意愿 姑息照护预案 PAL-28 对要求加快死亡的回应 （医生协助自杀，安乐死） NCCN姑息治疗指南小组成员认为，对要求协助自杀的最恰当的应对是加强姑息治疗。然而，即使对那些认为协助自杀从道义上讲是难以接受的临床医生而言，评估患者的要求需要重要技巧。对要求加快死亡的患者，其背后常有隐情，不能仅为他们提供一张致命处方，挖掘并阐明这些隐情有时能够扩展出许多有益治疗。 需要明确这些要求。如果患者委婉地或者非直接地提出死亡，必须予以明确。不能简单地认为要求死亡早点到来就是简单地希望得到一张致命处方。 必须分清患者是不希望目前的生活状态还是希望要求加快死亡。 要探究要求加快死亡的原因，回答“为什么要求现在死亡？” 再次评价症状控制的情况。 再次评价心理/精神状况，尤其是抑郁，焦虑，悲伤，谵妄和精神异常。 询问患者和家属或其他重要相关人员之间的关系状况。 询问患者个人价值观及其对苦难的看法。 评价患者是否担心给照护人员添麻烦、或遭到照护人员拒绝等。 给患者提供疾病自然病程的信息，解释死亡过程。 解释医疗照护人员的角色，恰当时机可以提及临终关怀。 与患者讨论代替加快死亡的其他方法：如撤除治疗，自愿停止进食或喝水，和/或对顽固性症状的镇静治疗。 咨询精神专家，诊断和处理精神方面可逆的病因。 需要了解加快死亡是否合法。一些患者混淆了法律/伦理的区别。撤除治疗和积极对症治疗，比如疼痛的镇静治疗，并不属于医生协助自杀。加快死亡只在Oregon,Montana,Washington三个州规定的特殊情况下是合法的，安乐死则在全美均不合法。 审视自己作为一个临床医生对患者该类要求的回应。要求加快死亡常常迫使医生面对一系列包括个人、专业、道德、法律等责任问题。具体处理每个特殊患者常常与抽象思考该类问题不同。可以向伦理委员会、姑息治疗机构或有经验的同事咨询。此类患者的情况大多很复杂，从多方面考虑问题能够使他们获益。 向患者阐明治疗计划。对要求加快死亡的患者，要持续讨论和积极地尝试缓解躯体、心理、精神方面的痛苦。对患者再次重申你会给与持续照护的承诺。维持控制症状的药物。 PAL-29 濒临死亡的患者 躯体方面 加强保证患者舒适的措施 对皮肤损伤风险进行评估，采用包括软垫、规律调整保持体位舒适，皮肤保湿，皮肤伤口预处理等来实施皮肤安全操作。 通过口腔护理保持口腔、嘴唇湿润 处理尿潴留和大便嵌塞 确保关闭除颤器，考虑关闭起搏器