脓毒血症血液净化幻灯片.pptVIP

脓毒症血液净化治疗（专题报告） 脓毒症（Sepsis）是危重病领域研究的重点课题。在危重病治疗中血液净化技术已被广泛应用。 血液净化技术特别是连续性血液净化（Continuous Blood Purification .CBP） 不仅可清除代谢产物和维持水、电解质平衡、酸碱平衡及渗透压等内环境稳定，而且对炎性介质、细胞因子、免疫复合物、毒素、脂质、异性蛋白等也有一定清除作用。此外尚有稳定血流动力学和保证营养物质补充的作用。 使患者保持在相对稳定的内环境下，维持重要脏器功能的同时，争取时间对原发病进行治疗。 一、血液净化治疗脓毒症的机理 （一）对免疫细胞功能的影响 （二）对内皮细胞功能的影响 反映炎症不同阶段内皮细胞功能的指标： 内皮细胞急性损伤 内皮细胞粘附分子表达 内皮细胞通透性 内皮细胞凝血活性 （三）稳定内环境 维持内环境稳定是危重病治疗中的重要环节 血液净化治疗除可加速内皮功能的恢复和维持免疫的内稳态外，在调节体液平衡、电解质及酸碱平衡、渗透压平衡、凝血及抗凝血平衡等也有重大作用。为维持心、肺、肾、肝、脑等重要脏器的功能正常提供了保证。 二、连续性血液净化的模式 （一）发展史 1977年 Kramer等提出CAVH用于急肾衰 1979年 Bishoff等应用单针双腔管开展CVVH 1980年 Paganini提出AVSCUF 1982年 美国FDA批准CAVH在ICU中应用 1984年 Geronemus等提出CAVHD提高了小分子物质的清除率 1985年 Wendon等提出高通量血滤（HVHF） 1986年 Ronco等提出CAVHDF使弥散与对流结合，提高了对溶质的清除。随着但针双腔管的使用又衍生出CVVHD、CVVHDF、VVSCUF等 1992年 Ronco等又提出连续高通量透析（CHFD）是对流与弥散的最优化组合，弥补了对中分子物质清除的不足 1995年 在美国圣地亚哥召开了第一届国际CRRT会议 1998年 在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议，至2004年6月已召开过3次 我国在20世纪八十年代开展连续性血液净化技术。 1990年在天津举办了全国第一届CAVH应用学习班。将CAVH应用在危重病向国内推广。1999年在中华医学会急诊医学分会全国危重病会议介绍了“血液净化在危重病中的应用”。近十五年来全国各省市均已开展此项工作 （二）CBP的模式 1、CAVH与CVVH ： 通过高通量滤器，清除过多的水分以对流原理清除大中小分子溶质，但清除溶质能力有限，最大超滤量CAVH为12—18升/日，CVVH最高可达36升/日 2、CAVHD与CVVHD ：主要依靠弥散和少量的对流以清除小分子溶质为主，不需补充置换液 3、CAVHDF与CVVHDF ： 是在CAVH基础上发展的，增加了透析模式即上述两种模式的组合。对大中小分子的溶质均有较好的清除作用，是CBP中常用的重要模式之一 4、SCUF：实质上是CAVH的一种类型，其不需置换液和透析液，对溶质清除不理想，对细胞外液容量负荷大者效果明显 5、HVHF：是指在进行CVVH时每日置换液量在50L以上，其清除细胞因子能力较CVVH强 6、PE：其可有效地清除血浆中与蛋白质结合的毒素如内毒素、免疫复合物、炎性介质，特别是可清除一些肝源性毒素。主张PE与其它血液净化模式联合应用，如PE+CVVH等 7、CHFD：是持续高通量透析模式，与CAVHDF相近似，但CHFD需使用高通量滤器 8、CPFA：是指全血先由血浆分离器分离出血浆，经过吸附剂吸附后再经过第二个滤器清除多余的水分和小分子毒素。吸附剂多为树脂，可清除炎性介质和细胞因子，目前是治疗Sepsis较理想的模式 三、连续性与间歇性血液净化比较 CBP是在间歇血液透（IHD）基础上发展起来的。其优点为： 1、为连续缓慢的治疗模式，故溶质下降缓慢不易出现反跳与失衡 2、溶质的清除以对流为主，弥散在透析时占一定位置 3、清除水分是以等渗形式 4、清除大、中分子的溶质如毒素、炎性介质等效果较好 5、血流动力学稳定故病人耐受性好 6、置换液离子浓度可随时调节，在调节内环境稳定上较方便 7、体外循环时间较长加之置换液量较大故有降温作用 8、因超滤量较大，可满足静脉营养的要求 9、对重建机体免疫内稳态有一定作用 10、对细胞内及组织间有害物质的清除 CBP缺点： 1、高持续抗凝 2、对一些有益物质（如治疗药物、营养物质、激素等）也有清除作用 3、间断治疗对疗效有影响 4、对温度的影响 5、费用偏高 * * 早期：免疫活跃状态，其 单核细胞处于分泌旺盛阶 段，促炎因子分泌增多。 晚期：单核细胞处于抑制 状态，促炎因子减少。抗 炎因子分泌增多 CBP治疗后 单核细胞过度活跃状态得到改善， 而且单