腹水的鉴别诊断幻灯片.pptVIP

* * 腹 水 的 鉴 别 诊 断  ★腹水的确定 正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，超过此量称为腹水。腹水超过1000ml可引起移动性浊音。少量腹水易经B超检查才能发现。 ★腹水的分类 1.漏出性腹水 2.渗出性腹水 3.乳糜性腹水 4.血性腹水 ★漏出性腹水 外观：黄色或黄绿色，多透明 比重：1.018 蛋白：25g/L, 不自凝 Rivalta试验：阴性 细胞计数：100/mm3 ★渗出性腹水 外观：可呈不同颜色，浑浊 比重：1.018 蛋白：25g/L，能自凝 Rivalta试验：阳性 细胞计数：500/mm3 ★乳糜性腹水 外观：乳白色 pH: 7.4左右 比重: 1.012-1.021 静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样， 下层 为白色沉淀 乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀 之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中， 腹水变清 苏丹III染色：呈红色 ★血性腹水 腹水呈鲜红色或暗红色 ★漏出性腹水的常见病因 1、肝源 性：肝硬化、重症肝炎 2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心 包炎 3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全 4、其 它：营养不良、粘液性水肿、静脉 阻塞 ★渗出性腹水的常见病因 1、腹膜炎症 （1）结核性胸膜炎 （2）其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、SLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎 2、腹膜转移癌 常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致 ★乳糜性腹水的常见病因 1. 丝虫病 2. 肿瘤 3. 淋巴结结核 4. 外伤或手术 腹水鉴别诊断生化放免检查 ★血性腹水的常见病因 1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成 2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征 一、 鉴别肿瘤性腹水与非结核性 良性腹水的指标 1、总胆固醇(Ch)：Jungst等报道以48mg/dl（1.22mmol/L）为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。我们研究资料：88.9%肿瘤性腹水，100%结核性腹水40mg/dl（1.02mmol/L），而非结核性良性腹水均低于此值。 2、纤维结合蛋白(Fn)：结核性、肿瘤性腹水常常75mg/L，而良性腹水多75mg/L。 3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u为界值。结核性和肿瘤性腹水阳性率分别为100%和86.1%，而非结核性良性腹水阳性率仅9.1%。 4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。对肿瘤性腹水诊断敏感性、特异性分别为89.7%和96.7%，但无法鉴别结核性与肿瘤性腹水。 二、 鉴别良、恶性腹水的指标 1、CEA：如腹水/血清CEA2或腹水CEA超过15ug/ml对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅度越高诊断可靠性越大。 2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明显升高，提示肿瘤性腹水，但需排除结核性腹膜炎可能（尤其是CA125) 。 三、 鉴别结核与非结核性腹水的指标 腺苷脱氨酶（ADA）：30u提示结核性，40u基本可确诊结核性。ADA对结核性腹水诊断特异性较高，但敏感性不太高，大约60%～70%。 四、感染性与非感染性腹水的鉴别 项 目 感染性腹水 非感染性腹水 血清-腹水白蛋白梯度 ? 11g/L 11g/L 白细胞及分类 750/mm3 N 50% 300/mm3 N 50% 腹水pH值 7.25 ± 0.06 7.47 ± 0.07 乳酸盐测定 337.9 ± 42 mg/L 111.3 ± 79 mg/L 鲎试验阳性率 75%