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四、护理安全管理 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 2．护理质量工作计划落实到位。 3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 【Ｃ】 1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理，职责明确。 2．有年度护理质量工作计划。 5．4．1．1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 5．4．1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 评 审 要 点  评 审 标 准 【Ａ】符合“Ｂ”，并 不断提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 2．护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。 【Ｃ】 1．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。 2．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 3．有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。 5．4．2．1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。 5．4．2 建立并落实主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度，改进措施到位。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对修订后的工作制度或优化流程的执行情况有督查。 2．对各科室落实的成效有评价与持续改进。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订并完善护理工作制度，优化工作流程，并落实培训工作。 【Ｃ】 1．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。 2．定期对护理人员进行安全警示教育。 5．4．3．1 有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。 5．4．3 有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。 5．4．4．1 按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。 5．4．4 有护理风险防范措施（如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等）。 五、特殊药物的管理，提高用药安全 （一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。 （二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。 八、防范与减少患者压疮发生 （一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 （二）实施预防压疮的护理措施。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 （一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 （二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。 （三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。 * 护理管理与质量 持续改进 河南省卫生厅 二○一二年二月 一、确立护理管理组织体系 【Ａ】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 【Ｂ】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【Ｃ】 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 5．1．1．2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【Ｃ】 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 5．1．1．1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 5．1．1 院领导履行对护理工作的领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 评 审 要 点 评 审 标 准 【Ａ】符合“B”，并 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 【Ｂ】符合“C”，并 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况实施监督检查。 【Ｃ】 1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2．依法执行护理人员准入管理。 5．1．2．2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【Ａ】符合“B”，并 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机