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向有志于学习循证医学的同学们致敬！ 王剑 教授 预防医学教研室 wangjian602@ 医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 β-胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌 …… 1989年，一项研究结果： 在产科使用的226种措施中 50% 缺乏随机对照试验的证据 在有随机对照试验证据的措施中 40% 有效的 60% 无效甚至有害的 正如哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授所说的话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。 举例 病例: 男性，45岁，有慢性乙肝史15年 因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。 初步诊断: 慢性乙肝，肝硬化 胃镜发现“食管静脉中度曲张” 。 提出问题 慢性乙肝及肝硬化在我国具有较高的流行率，一部分发展为肝癌，一部分在渐进的过程中并发其他病变，其中消化道出血就是很危险的一种。 因此，医生要考虑：患者具有食管静脉曲张，而食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？截至目前什么预防措施最好？ 寻找证据 关键词: 门脉高压，食管静脉曲张，预防措施 “portal hypertension” “esophageal variceal bleeding”, “medical and surgical prevention”. 检索了中国医院数字图书馆， Cochrane图书馆，EMbace, PubMed等电子信息资源。 结 果 1 首次出血危险性（既往无出血史者）: 破裂出血的发生率--- 4.4% 首次出血的病死率--- 25%-50% 首次出血的危险因子 risk factors --- 肝功能损害程度 曲张静脉的大小 内镜下存在红色特征 肝静脉压力梯度值 HVPG 1.6kPa 12mmHg 2 预防首次出血的临床随机对照试验 分流手术与无特殊治疗间的比较: 不理想 Meta-分析（4项RCT）: 出血的发生率明显降低 OR 0.31 ， 但生存率降低，病死率提高 OR1.6 。慢性或复发性脑病明显增加 OR2.0 硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较 : 无结果 Meta-分析（ 20项临床试验）： 各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性. 曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较 : 好 必威体育精装版Meta-分析（ 5项临床试验）: 首次出血 的OR 95％CI 为0.36 0.26~0.50 ，NNT 为4.1。 β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好 Meta-分析（ 9项临床试验 ）: 排除1项异质性研究后，减少出血的OR 0.54 0.39~0.74 ，NNT：11。死亡率降低的 OR 0.75 0.57~1.06 。 证据评价 用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果是文章的真实性和可靠性都很好。 补： 实验性研究的原则：随机、对照、重复、盲法。评价还有实验的真实性、可靠性等。 防止初次出血的发生（结论）： 1.β受体阻滞剂: 首选: 便宜，简单，防止胃黏膜出血。 2.曲张静脉套扎术: 安全的治疗，β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施。 3.分流手术: 预防出血，但增加病死率和肝性脑病。 4.硬化剂治疗: 疗效较差，费用昂贵，有潜在危险性。 证据的应用 该患者与实验研究中患者的各方面条件相似，因此检索的试验结果可以应用到该患者身上。 医师将这些必威体育精装版研究结果告知患者后，患者感到很满意。 最后，医生、患者、证据三方共同拟定治疗方案。 讨论 这样的医疗实践在目前的医院多见吗？ 目前的医疗实践大致是什么情况？ 将来你做临床医生，你愿意这样做吗？ 这是一个很实际的循证医学的案例，由此大家可以大致感知到循证医学的思想和以往的经验医学实践有着大大的不同。 循证医学定义 循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，是国际医学临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。循证医学的实践应包括三个组成部分：病人、医生、发掘和掌握当前研究的最佳证据 核心思想是：任何医疗决策和临床实践的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。 关键词 临床实践是指应用临床技能和经验，医师能够迅速地确定每一个病人的健康状况、疾病的诊断以及可能进行的治疗措施的利与弊。 最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。 循证医学证据的可靠性分类 一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析； 二级：单个的样本量足够的随机对照试验结