谈“下呼吸道抗生素使用”课件.pptVIP

同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 杂谈“下呼吸道抗感染问题” 梁四维 139.com  由“超级细菌（super bacteria）”谈起 国内外常见致病菌不同的耐药特点 下呼吸道感染的治疗策略（呼吸科医师观点VS重症加强医疗科/急诊科医师观点） 我们怎么办？ 共勉 Super bacteria is coming！？ MDR？PDR? XDR? 多版本 主要用于描述耐药的G-杆菌 温习几个基本概念 MDR(多重耐药)：≥2/5 抗假单胞菌头孢菌素类：头孢他定、头孢派酮、头孢吡肟 抗假单胞菌碳青霉烯类 B内酰胺/B内酰胺酶抑制剂：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦 抗假单胞菌氟喹诺酮：环丙沙星、左氧氟沙星 氨基糖甙类 PDR(泛耐药)：4/4 抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青霉烯类 哌拉西林/他唑巴坦 环丙沙星、左氧氟沙星 XDR（超级耐药菌株）：6/6 抗假单胞菌头孢类 抗假单胞菌碳青霉烯类 哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦 环丙沙星、左氧氟沙星 氨基糖甙类 替加环素 多粘菌素 NDM-1：新德里金属B-内酰胺酶-1 旧/新：不是发现新的“超级耐药细菌（XDR）”，只是PDR；也不完全是新的耐药机制，而是细菌之间可以通过质粒传播产酶基因（更易横向传播）。 新：既往耐药菌 非发酵菌+少数肺炎克雷伯杆菌，而国外报道的NDM-1是大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌 与时俱进：我国已报道NDM-1菌:2例新生儿粪肠球菌，1例鲍曼不动杆菌   如何看待NDM-1? 重视：细菌产金属酶→碳青霉烯抗生素耐药？；普通肠杆菌；快而广 新挑战，旧启示（天人合一；相生相克；负阴抱阳） 不必过于恐慌：大自然的主宰者寻求平衡点？ H5N1禽流感:强毒力与耐药性；弱易感性 H1N1流感：强传染性；弱毒力   国内外常见致病菌不同的耐药特点： MIC漂移说-耐万古霉素的G+很少见 肺炎链球菌与大环内酯类：趋向统一→不用/慎用！ 体外耐药60% MIC＞64mg/l 07版ATS:在大环内脂类药物对“肺链”耐药率≥25%且MIC≥16mg/l地区，不选择大环内脂类抗生素。 肺炎支原体和大环内酯类：讲不清 世界第一：体外耐药率≥60%，平均MIC128mg/l 但目前没有足够的证据支持“选择大环内酯类药物治疗支原体肺炎会导致彻底失败”，现有资料仅表明：与选择更敏感抗生素相比，选择大环内酯类治疗的支原体肺炎患者发热时间会延长，更换药物的比例更高。 大环内酯类药物“第二春”：免疫调节作用，重症肺炎的辅药？ 中国特色：肠杆菌科细菌对喹诺酮类药物耐药严重！ 性价比“高” 医疗外领域应用 环丙沙星的不同“命运” 下呼吸道感染的治疗策略 呼吸科医师观点： 力争靶向治疗 ICU/急诊医师观点： 早、全、狠→准 为何ICU/急诊医师比我们“激进”？ 出师有名：命比病重要 2002年拯救全身性感染运动（SSC,Surviving Sepsis Campaign） 2004年11个学会共同制定《重症感染和感染性休克治疗指南》 中国特色：有时自保＞＞治病 现成的套餐：感染的集束化治疗（sepsis bundle） 推广、简化指南 感染的集束化治疗（sepsis bundle）——6小时复苏集束化治疗“黄金六小时” 血清乳酸水平监测 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3小时内，ICU在1小时内开始使用广谱抗生素 低血压/血乳酸大于4mmol/l，液体复苏（20ml/kg）；血管活性药物，维持平均动脉压＞65mmHg 中心静脉血氧饱和度＞70% 感染的集束化治疗（sepsis bundle）——24小时管理集束化治疗 小剂量糖皮质激素应用 控制随机血糖小于8.3mmol/l，防止低血糖 重症患者活化蛋白C的使用？ 机械通气患者平台压＜30cmH2O 两派观点“敌对”吗？ 更可能是“和而不同” “治病救人”是两个团队的绝对主流道德观念。 逐渐共识：不合理的广覆盖→M/P/XDR？ “思考患者-病原体-药物三角关系”应该贯穿整个诊治过程，患者、病原体的差异是造成两个团队诊治理念“不同”的最重要原因。 “平衡”是天道。M/P/XDR往往是条件致病菌/定植菌，它们也许是“逼上梁山”的，有时“招安”比“剿灭”更明智。 我们怎么办——藏器于身，谋定后动（纸上谈兵，纯搬抄专家观点）