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2004/ 1/17 林口圖書館資料庫課程 第20章 循证医学 Chapter 20 Evidence-Based Medicine 内容提要 从流行病学到循证医学 循证医学 循证宏观医疗卫生决策 实施循证医学的困难及出路 循证医学时代流行病学的地位和作用 第一节 从流行病学到循证医学 现代流行病学的发展－－开端 主要标志: 从研究传染性疾病转向非传染性疾病 时间: 二十世纪40年代到50年代 重大事件 1948年链霉素治疗肺结核的随机对照试验(RCT) 1948年美国弗明汉心血管病研究 1950年吸烟和肺癌的病例对照研究 1951年英国医生队列研究 1951年Cornfield提出OR、RR等测量指标 现代流行病学的三大基石 现代流行病学的开山鼻祖 设计了第一个随机对照临床试验 设计了早期最有影响的病例对照研究 设计了早期最有影响的前瞻性研究 希尔因果关系准则 现代流行病学的发展－－成熟 时间: 二十世纪六十到八十年代 重大事件 美国弗明汉心血管病研究 英国医生队列研究 方法学不断完善 学科开始分支 现代流行病学专著问世 二十世纪八十年代重要著作 Rothman与现代流行病学 对病例对照研究与队列研究等进行了高度概括和总结 混杂: 观察性流行病学的致命缺陷 Restriction and matching 限制和配对 Standardization 标化 Stratified analysis 分层分析 Adjustment by regression 回归分析 现代流行病学的发展－－ 观察性因果关系研究的局限性 流行病学=病因研究的科学 致命缺陷→混杂和偏倚 Epidemiology faces its limits. Science 1995, 269: 164-169. “The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.” 临床流行病学异军突起 1948年链霉素治疗肺结核的RCT 随机分组→消除混杂 RCT被奉为评估医学干预效果的 临床流行病学以RCT为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。 Archie Cochrane (1909-88)，英国流行病学家 在1979年，他写到：我们还没有从专业的或亚专业的角度，周期性地应用所有相关的RCTs，编写整理出一个评论概要，这无疑是对我们行业的一个强烈的责备。 一项震惊整个医学界的研究 重要启示 经验是不可靠的，医学干预不管新旧都应接受严格的科学评估。 应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上。 Thus far, medicine was drawing very close to the one of greatest events in its history. 至此， 医学进入了一场巨大变革的前夜 循证医学的诞生 Evidence-Based Medicine Working Group, McMaster University Health Science Centre. Evidence-Based Medicine－A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA 1992,268(17): 2420-2425. 第二节 循证医学 循证医学－－先驱 David Sackett 临床流行病学创始人之一，循证医学的先驱，出版第一本循证医学专著，牛津大学循证医学中心首任主任。 循证医学－－先驱 Muir Gray爵士 世界循证医学与循证决策的奠基人，英国国家电子医学图书馆馆长、牛津大学卫生科学研究院第一任院长。 《循证医学循证医疗卫生决策》 循证医学－－概念 有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 －－David Sackett＆Muir Gray 举例 一位65岁女性病人因右侧半身无力，说话不清3h收入院。有高血压病史15年。急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影。查体：意识清楚，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上下肢肌力Ⅱ度。不能自理生活。 病人、家属和医生：能否使用溶栓药物以降