重症患者的胃肠道问题-第十三章课件.pptVIP

重症患者的肠功能障碍 浙江省人民医院ICU 姚惠萍 教学目的 了解： 胃肠功能障碍的概念 肠粘膜特殊营养物 熟悉： 胃肠功能障碍的相关因素及预防 措施 掌握： 消化道大出血的抢救及指南 肠功能障碍的概念 迄今，没有明确的定义也没有明确的监测参数 分为功能性肠道减少和运动功能障碍 黎介寿院士认为： 肠功能障碍是粘膜屏障功能障碍、消化吸收障碍和动力障碍三个方面 肠功能障碍的临床表现类型 （一）消化吸收障碍 –腹泻 （二）肠道动力障碍—腹胀 （三）肠黏膜屏障损伤—感染 消化吸收障碍--腹泻 病理生理基础：肠粘膜结构改变；消化酶活力减弱；肠系膜血流减少等 影响因素：低蛋白血症、肠道水肿、菌群紊乱。以及不适当的肠内营养制剂和输注方式等。 肠道动力障碍--腹胀 1.腹腔内炎症/感染：包括出血，急性胰腺炎 2.食物消化吸收不良 3.电解质紊乱：特别是低血钾 4.肠系膜血流减少：休克 sepsis 5.肠道菌群改变 6.颅内压增高 7.药物：镇静剂、钙离子拮抗剂、抗胆碱类 肠黏膜屏障损伤 主要表现为： 肠道细菌、内毒素易位 translocation 肠源性感染等 H+ 胃粘液层 HCO3 肠黏膜屏障损伤相关因素 ①肠道有效血循环量不足 ②各种打击降低肠摄取和利用氧的能力 ③肠腔细菌过度繁殖，破坏肠黏膜结构 ④肠道抗原递呈细胞激活，释放血小板活化因子（PAF）、肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子，引起肠黏膜屏障功能损伤。 预防方法 一、改善机体的灌注和组织氧供 二、积极治疗原发病 三、肠内营养 四、对症治疗 五、肠粘膜特殊营养物 改善机体的灌注和组织氧供 改善组织灌注和氧供，需要适当的液体负荷、理想的氧分压、心肌收缩力和血红蛋白等，临床上通常通过液体复苏、氧疗/机械通气、血管活性药物和正性肌力药物等环节实现这一目标。 呼吸、循环、血液三个系统 肠粘膜特殊营养物 谷氨酰胺GIN 膳食纤维--水溶性、非水溶性 生长激素（GH）和胰岛素样生长因子-1（1GF-1） ω-3PUFA 谷氨酰胺 谷氨酰胺是人体重要的氨基酸，是肠道的主要供能物质 肠内给予Gin可以预防肠道细菌易位，减少肠管通透性，改善生存，通过改善葡萄糖、钠等物质的吸收而最大限度增加肠道功能，这种药理作用对吸收不良、腹泻伴脱水及进行性营养不良的患者有着重要的临床意义。 GIN与GH合用增加疗效 膳食纤维 水溶性纤维素--果胶：可延缓胃排空，减慢肠道运送时间，因而具有抗腹泻作用，可以减少应用液体配方饮食者排水样便的次数 非水溶性纤维素（如纤维素）可增加粪便容积，加速肠道运送 生长激素（GH）和胰岛素样生长因子-1（1GF-1） ①促进肠管黏膜增生 ②增加结肠的容积和生物机械强度 ③调节肠腔内氨基酸的吸收 ④增加小肠内氨基酸的转运。 IGF-1受GH的调节，促进广泛肠切除后残存肠管的增生和代偿。 ω -3PUFA 参与炎症反应调控作用 原理：产生前列腺素（PG3）和白三烯（ LT5）降低PEG2产物的合成 参与细胞膜组成，影响其稳定性，减少细胞因子的分泌和释放，促进吞噬功能，下调炎症反应，调节免疫功能。 大量失血的定义 在24小时内损失一个血液容量 在3个小时内损失5O%血液容量 每分钟损失150ml血液 消化道大出血病因 上消化道：溃疡、食道胃底静脉曲张、应激性溃疡 下消化道：肿瘤、炎症等 消化道大出血临床表现 呕血、黑便、便血 失血性休克 贫血 氮质血症 发热 出血严重程度的评估 5-10ml/day大便隐血试验阳性 50-100ml/day---黑便 250-300ml---呕血 大于500ml快速出血---休克 3小时内需要输血1500ml才能纠正休克为严重出血 治疗 一般治疗 补充血容量，纠正休克 处理出血：冰水、去甲、药物、内镜、介入、气囊压迫… 手术 病人管理目标 恢复循环容量 联系关键人员 止血 请求实验室检查 保持Hb 8 g/dl 保持血小板 75×109/L 保持PT APTT 1.5倍，对照均值 保持纤维蛋白原 1.0 g/L 避免DlC 治疗目标 恢复血液容量和血红蛋白以维持组织灌注及氧供应 止血措施 处理外科或产科的伤口 有效使用成分血治疗，以纠正凝血病 容量复苏 首先维持组织灌注及氧供 外周大口径套管穿刺 最大规格14 或中心静脉插管 一项对澳大利亚和新西兰l6个ICU 室的7000例病人用生理盐水与4%人体白蛋白进行容量复苏的对照试验发现 Finfer等，2004 ，28天预后无差异，结论是两种补液有同样的临床效用 内镜治疗 DSA介入治疗 数字减影血管造影 DSA 是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法。