06创伤应激与外科疾病的营养治疗学案.ppt

* 危重患者和败血症 的营养治疗 * 创伤、应激与危重患者的代谢反应很难完全逆转，为了满足能量和营养素需要，机体不得不消耗体内的能量和营养储备。这一过程是维持生命所必须，但因此导致了肌肉蛋白甚至皮肤蛋白的损失，只有在感染、炎症等原发疾病好转的情况下，这些反应才会缓解。 合理的营养治疗可减少蛋白质．能量负平衡，实现部分代偿，但无法完全逆转肌肉蛋白的丢失。 一些特殊物质可能有助于缓解代谢变化程度，改善预后。 概述 * 营养治疗的目的 避免饥饿，尽量减少蛋白质-能量负平衡和肌肉消耗。 维持组织功能，尤其是肝脏、免疫系统、骨骼肌与呼吸肌功能。 有利于加强性治疗后的恢复。 大量资料证明，一些特殊物质对应激期代谢变化与器官功能有调节作用。 营养治疗不可能扭转病情，但却是危重症综合治疗中的重要部分。其主要目的为： * 营养治疗的途径 营养治疗包括肠内途径和与肠外途径两种。 常用的肠内途径有口服、经鼻胃管、鼻空肠管或胃造瘘、空肠造瘘等。 肠外途径包括经中心静脉置管、经周围静脉输注、经外周中心静脉置管（PICC） * 肠内营养具有维持肠道吸收功能、免疫功能和屏障功能的重要作用，费用经济。只要肠内途径能够满足患者能量需要，至少是部分满足，就有助于改善临床转归。应用越早，加强性治疗时间就越短，预后越好。 肠内营养往往不能满足危重患者的能量和蛋白质需求。其次，危重患者内脏血流量下降时，肠内营养可增加近端肠段血供，使远端肠段血供相应减少，出现缺氧、肠动力下降、黏膜损伤等。再者，肠内营养增加了反流与吸入的发生。 胃肠道功能受损的患者，需接受肠外营养，直至肠功能恢复。选择适当的营养制剂与输注途径同样重要，含谷氨酰胺等特殊营养物质有益于治疗。 肠内、肠外营养比较 * 过去为了逆转分解代谢，促进正氮平衡，通常根据败血症与危重患者高分解与高代谢率的特点，供给较高剂量。 能量代谢测定 间接能量测定或双标水测定法 结果显示：现代医疗技术大大降低了这类患者的能量消耗，即使患者处于危重期和应激期。 更多研究显示：当能量摄入超过需要量时，反而会导致能量消耗增加 TEN ，对心肺功能受损的危重患者尤其有害。TEN主要与能量摄入量、产热物质的种类有关。 危重患者和败血症患者的能量摄人一般不高于147 kJ/ kg·d ，过量反而增加机体的能量消耗、C02生成和通气负担，并可能诱发脂肪肝、肝功能损伤、胆汁淤积性黄疸。 能量供给的问题 * 葡萄糖是最主要的供能物质，可直接被几乎所有人体细胞利用。作为应激期患者的能量来源，可改善蛋白质合成。 败血症和危重患者常有葡萄糖耐量下降。体内葡萄糖循环增加、脂肪和肌肉组织的胰岛素抵抗均可导致高糖血症，进而增加感染风险，影响预后。 应激状态下，葡萄糖直接氧化速率下降。超过氧化水平的葡萄糖用量只能用于合成脂肪，结果导致脂肪肝。 葡萄糖所致C02生成增加可引发呼吸问题，葡萄糖诱导产生的额外物质循环也使能量消耗增加。 葡萄糖供给的问题 * 应激期患者仍需补充适量的葡萄糖，因为机体某些器官只能利用葡萄糖作为能量来源。 中枢神经系统每日需要消耗l20～150g葡萄糖 占机体总能耗的25％ 。 肾脏、血细胞、淋巴组织、骨髓和伤口组织则消耗另外的40g。且事实上，这些组织器官的葡萄糖需要量每日超过100g，其中部分被转化为乳酸，经Coli循环转运入肝脏。 一个成年重症患者，如果体重下降，而CNS无明显改变，则GS摄入不应少于160～220g／d。 危重患者葡萄糖的供给量 * 脂肪是危重症患者营养治疗必不可少的部分，肝细胞、心肌细胞和骨骼肌细胞均以脂肪酸作为首要能量来源。 传统脂肪乳剂由大豆油制成，含过多的多不饱和脂肪酸 55％为亚麻酸 ，但缺乏VE，可致过氧化代谢产物增加，抑制机体免疫防御机制，使系统性炎症反应加强。 MCT／LCT脂肪乳剂可抑制这一反应，MCT不参与合成前列腺素，且分解迅速，可促进酮体合成。 橄榄油制成的脂肪乳剂，ω-6脂肪酸含量较少，且主要成分是油酸，不是合成前列腺素的前体。 新方法是在普通脂肪乳剂中添加ω-3多不饱和脂肪酸 EPA，DHA ，调节ω-3／ω-6脂肪酸比例。ω-3脂肪酸能抑制促炎性的类花生酸类物质的合成，降低促炎细胞因子浓度，改善慢性疾病期及术后应激期炎性程度，增强免疫反应。 脂肪 * 尽管有适量的非蛋白质能量摄入，严重应激状态下蛋白质分解程度仍高于合成。 严重应激或败血症患者中，蛋白质降解产生的氨基酸一部分用于蛋白质再合成，另一部分不可避免地进一步分解成尿素，经尿液排出。 肌肉组织只能氧化利用BCAA，淋巴组织、肝、脾则以GLN为主要能量来源，其代谢产物丙氨酸在肝脏转化为葡萄糖。 计算总能量时必须将氨基酸包括在内。应激患者的氨基酸用量应增至1.5g/ kg·d ，此时热氮比相应降低。有人推荐使用含BCAA的氨