呼-慢性支、肺大泡-吐汗.doc

新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历 科 别 急 诊 床 号 015 住 院 号173511 医 保 号0座机电话号码501 姓 名 吐汗 工作单位 无 性 别 女 性 住 址 阿勒泰市解放路553 年 龄 75岁 入院日期 2008-11-1 11时29分 族 别 维 族 记录日期 2008-11-1 20时30分 籍 贯 新疆 ` 病史陈述者 患者本人 婚 否 已婚 可靠性 可靠 职 业 家属 主 诉：反复咳嗽、咳痰5年余，加重伴发热2天。 现病史：患者自诉2003年开始出现咳嗽、咳痰不伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳 痰，痰量一般不多，较易咯出．呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、止咳治疗有效。半月前因上述症状加重在我内科以“慢性支气管并肺感染”治疗，住院期间胸部CT片示“右上肺大泡”，后好转出院。2天前咳嗽、咳痰有多，为白痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温），家人怕病情加重故求住院治疗。本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠佳。 患者自诉2004年开始出现头痛、头晕不适去医院测血压160/100mmHg，诊为“高血压病”。血 压升高时多伴有头痛、头晕不适，有时伴恶心、呕吐，血压最高可达200/110mmgH。平时常服用降血压药物，复方利血平1片/每日一次，血压多波动在150/100～140/90mmgH。病程中劳累时感心悸、气短，无劳力性心前区疼痛史，否有夜间阵发性 呼吸困难及咯粉红色泡沫痰；血压高时不伴有肢体无力。 既往史： 个人史： 参阅前次住院病历（住院号：173511） 婚姻史： 家族史： 体 格 检 查 体温37.1℃， 脉搏90次/分 呼吸19次 /分 血压170/100㎜Hg 一 般 状 况： 发育正常，营养一般，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，神志清楚， 回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇 及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头 部：头形正常，头 发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，右侧呼吸动度减低，触语颤弱，叩肺部右上呈过清音反响，听诊右中上肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，左侧肺底少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率90次/分，心律整齐,未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2 P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及 病历续页 姓名 吐汗 科别 急 床号 015 住院号173511 医保号0座机电话号码501 枪击音。腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛（－），肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。运 动 ：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感 觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射 正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（－）。 辅助检查 心电图 大致正常 胸片：慢性支气管炎并感染。 病 历 摘 要 患者自诉2003年开始出现咳嗽、咳痰不伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰量 一般不多，每年发作持续2个月以上。半月前因上述症状加重在我内科以“慢性支气管并肺感染”治疗，住院期间胸部CT片示“右上肺大泡”，后好转出院。2天前咳嗽、咳痰有多，为白痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温），本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠佳。 患者自诉2004年诊为“高血压病”。血压升高时多伴有头痛、头晕不适，有时伴恶心、呕吐，血